肾动脉狭窄的超声诊断

中国超声诊断杂志 2004 年 第 5 卷第 11 期
频谱 (包括频谱高度和宽度) ; ③屏气时尽可能获得至 少 3 个连续同样的频谱, 选择其中之一者进行测量。
(3) 收缩早期加速度和加速时间的测量: 此两个 指标容易出现测量误差, 在临床工作中要高度重视。前 一测量点为上一心动周期舒张期末容易辨认, 后一测 量点的建立因频谱形态不同而异, 具体测量方法如图 2。如能正确地辨认收缩早期波峰, 则较易确定后一测 量点为收缩早期波峰的顶峰处。 注意正常肾动脉的四 种频谱类型对测量的影响。
图 2 不同类型肾内动脉频谱收缩早期加速 时间和加速度的测量方法
31 肾动脉狭窄的病因和主要临床表现 常见病因为多发性大动脉炎、 动脉粥样硬化、 纤 维肌性发育不良。在我国多发性大动脉炎为首位病因, 但动脉粥样硬化 RA S 的发病率有上升趋势。主要临床 表现为药物难以控制性高血压, 病情严重未获及时治 疗者可出现肾脏萎缩和肾功能恶化。 采用超声诊断 RA S, 纤维肌性发育不良性 RA S 最好诊断, 其次为大动脉炎性 RA S, 动脉硬化性 RA S 最难诊断。 41 肾动脉狭窄的超声诊断指标及分类 综合国内外文献报道[2～ 10 ], RA S 的超声诊断指标 可分为形态学与血流动力学两大类, 后者又分为直接 与间接指标。 直接指标包括肾动脉杂色血流信号、 肾 动脉峰值流速、RA R、肾动脉与肾内动脉峰值流速比 值; 间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数, 包括频
11 正常肾动脉的频谱多普勒表现 正常肾动脉血流频谱为低阻型, 收缩早期频谱上 升陡直, 而后缓慢下降, 在收缩早期可有一切迹称为 收缩早期切迹。 此切迹使收缩期频谱形成双峰, 第一 峰为收缩早期波峰, 第二峰为收缩晚期波峰 (图 1)。依 据收缩期双峰表现, 正常肾动脉频谱形态可分为四种 类型: 第一峰高于第二峰、 第一峰低于第二峰、 第一 峰缺失、 第二峰缺失。 正常肾动脉峰值流速存在较大 的个体差异。 对于正常肾内动脉血流频谱, 一般认为 阻力指数为 0155～ 017, 收缩早期加速时间< 0107 s, 收缩早期加速度> 3 m s2。
参考文献
1 Greene ER , V en ters M D , A vash i PS, et al. N on2invasive characteri2 zation of renal artery b lood flow. K idney In t, 1981, 20: 5232529
小箭头指向收缩早期波峰, 大箭头指向收缩晚Baidu Nhomakorabea波峰 图 1 正常叶间动脉频谱图
21 肾动脉狭窄的探测步骤与检查注意事项 (1) 腹主动脉 常规观察腹主动脉管壁结构和管 腔血流。 腹主动脉纵切图上肠系膜上动脉起始部远心
作者单位: 100730 北京市, 中国医学科学院中国协和医科大学北 京协和医院超声科
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·专家讲座·
中国超声诊断杂志 2004 年 第 5 卷第 11 期
肾动脉狭窄的超声诊断
李建初
肾动脉位置深在, 相对较细, 且受肠道气体和肥 胖等多种因素的影响, 是彩色多普勒超声较难探测的 动脉之一。 自 1981 年 G reene 等[1]首次将多普勒超声 用于检测肾动脉狭窄 (rena l a rtery steno sis, RA S) 以 来, 有关它的超声诊断存在一定争论。 但是, 随着仪 器的改进和经验的积累, 目前国内外一些学者认为经 验丰富的诊断人员使用高性能的彩超仪, 对具有血流 动力学意义的 RA S 可获得较为满意的诊断效果。
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谱形态、峰值流速、收缩早期加速时间 (A T )、收缩早 期加速度 (A C)、阻力指数 (R I) 和双侧 R I 差异。在 间接指标中, 以A T、A C 和双侧 R I 差异最为重要。
51 肾动脉狭窄的主要声像图表现 (1) 直接指标的改变: 狭窄段及靠近其下游呈现 杂色血流信号, 频谱呈毛刺状, 流速加快。 杂色血流 信号的特点是程度重、 范围广, 依据典型的杂色血流 信号可以诊断 RA S。 明显的毛刺状频谱对 RA S 的诊 断很有帮助, 但无毛刺样频谱亦不能排除 RA S。RA R 和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大 (图 3)。 (2) 间接指标的改变: 当 RA S 所致射流成份消失 后, 肾内动脉频谱形态变为三角形、圆顶形或平坦形, 收缩早期加速时间延长, 加速度减小, 阻力减低 (图 3)。
3. 测量近、中、远段肾动脉血流参数, 常用参数 为峰值流速, 取最大者用以计算 RA R。肾动脉位置深 在和肠道气体、 肥胖等影响因素的干扰, 致使肾动脉 峰值流速的测量不仅费时, 而且常常产生误差。 为了 获得真实的肾动脉最大峰值流速, 应注意以下方面:
(1) 在良好的彩色血流图上, 将取样容积置于狭 窄段最窄处, 并且多点获取多普勒频谱。
A - D 为正常频谱。A : 频谱仅有收缩早期波峰, “+ ”处为A T 和 A C 的后一测量点; B: 频谱呈双峰, 第一峰大于第二峰, 箭 头处为 A T 和 A C 的后一测量点; C: 频谱呈双峰, 第一峰小于 第二峰, 箭头处为A T 和A C 的后一测量点, “+ ”处为收缩晚 期波峰; D: 频谱仅有收缩晚期波峰, 左侧频谱A T 和A C 测量 点的建立正确, 右侧不正确。E—F 为异常频谱, 为同侧肾动脉 主干狭窄所致。E: “+ ”处的测量点建立正确; F: “X”处为A T 和 A C 的后一测量点
图 4 右侧主肾动脉中段重度狭窄图像
(2) 直接与间接参数的有机结合能够改善 RA S 的诊断效率。采用超声诊断 RA S 的关键是观察是否具 备动脉狭窄的血流动力学改变, 即湍流处流速升高和 狭窄下游血流频谱改变。 在上述诊断标准中, 如果患 者至少出现各一项直接和间接参数异常, 可提示内径 减少大于 70% ; 如发现直接参数异常而间接参数正
A B C A : 狭窄处峰值流速无明显升高为 111 cm s; B: 彩色血流显像 显示狭窄段血流束明显变细 (箭头所指) , 狭窄段及其下游杂色 血流信号, 据此可以提示右肾动脉存在RA S。L I: 肝脏, RRA : 右肾动脉, IV C: 下腔静脉, AO : 腹主动脉, R K: 右肾, GB: 胆囊; C: 肾动脉造影显示右侧主肾动脉中段重度狭窄 (短箭 头) , 同侧可见一开放的副肾动脉 (长箭头)
A : 狭窄处流速明显升高达 438 cm s, RA R 为 511 (438 86) ; B: 同侧叶间动脉频谱形态呈三角形 (峰值流速= 16 cm s, A T = 0115 s, R I= 0144) , 肾动脉与叶间动脉峰值流速比值为 2714
图 3 右肾动脉中段重度狭窄频谱图
61 肾动脉狭窄的超声诊断标准[6～ 10 ] (1) 肾动脉湍流处 PSV > 150 cm s、> 180 cm s 分别用于诊断内径减少> 50%、 > 60% 的 RA S。 (2) RA R > 315 用 于 诊 断 内 径 减 少 > 60% 的 RA S。 (3) 收缩早期加速时间≥0107 s, 收缩早期加速度 < 3 m s2或双侧 R I 差异> 8% (适合单侧狭窄者) 用于 诊断内径减少> 70% 的 RA S。 虽然有关 RA S 的超声诊断标准尚未完全统一, 但 上述诊断标准对需要进行介入治疗的RA S 者 (内径减 少大于 70% ) 能够获得较好的诊断效果。近几年提出 的一个新指标 (肾动脉与肾内动脉峰值流速比值) 也 应值得重视。 这一指标反应了流速的动态变化, 即狭 窄处流速升高和其下游动脉流速降低。 对于内径减少
> 50% 的 RA S, de O liveira 等[7]报道肾动脉与段动脉
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峰值流速是最好的指标, 其最佳阈值为 5; 笔者等[6]通 过经肾动脉造影检查的 91 例患者分析, 发现肾动脉与 叶间动脉峰值流速比值> 5 是最好的流速指标。
71 肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用 (1) 形态学与血流动力学指标的结合应用。 血流 动力学指标仅能诊断内径减少大于 50% 的RA S, 而形 态学指标可以弥补这一不足, 且有助于血流动力学改 变不明显的 RA S 的诊断 (图 4)。使用形态学指标诊断 RA S 时, 应注意以下几点: 1) 在灰阶超声上测量肾动 脉内径对 RA S 的诊断不可靠, 彩色血流束宽度对 RA S 的诊断有参考意义; 2) 肠道气体干扰或声束与血 流方向的夹角接近 90°可导致管腔内血流信号充盈缺 失; 3) 彩色外溢可遗漏狭窄或低估狭窄程度; 4) 后 天性肾动脉细小和先天性肾动脉发育不良都表现管腔 内血流束普遍细小, 增加了肾动脉的探测难度, 应注 意与常表现为局限性血流束变细的RA S 进行鉴别。虽 然有的患者狭窄处管壁震颤引起杂色血流信号明显超 出管腔, 导致不能使用形态学指标判断其狭窄程度, 但 使用直接指标往往能较好地诊断此类患者。
(2) 取样线应与射流方向而不是血管壁平行。 (3) 通过多径路多切面扫查寻找较小的声束与血 流方向之间的夹角。 (4) 对于肾动脉起始处狭窄, 最好在右前腹肋间 或肋缘下横切, 或侧腰部冠状切记录峰值流速。 因为 腹正中横切采用交叉探查法虽可减小声束与血流方向 之间的夹角, 但有时仍可由于该夹角过大或不能正确 地安置取样线而导致较大的流速测量误差。 (3) 肾脏和肾内动脉 1. 测量肾脏大小和观察其结构。 2. 观察肾内动脉血流信号的分布状况, 寻找有无 较大动脉分支狭窄。 3. 测量叶间动脉或段动脉血流参数 (间接指标) : (1) 测量部位的选择: 测量部位应为 RA S 所致射 流成份消失后的相对应的肾内动脉分支 (注意主、 副 肾动脉)。叶间动脉可作为RA S 下游的常规测量部位, 如未能获取满意的叶间动脉频谱, 可用段动脉代替。 (2) 在真实可靠的频谱上进行测量。 可通过下列 方法来获取: ①建立适当多普勒增益; ②获取足够大
中国超声诊断杂志 2004 年 第 5 卷第 11 期
常, 可提示中度狭窄 (内径减少大于 50% 或 60% ) ; 如 仅发现间接参数异常, 左排除测量误差的情况下有助 于提示重度狭窄。根据直接与间接参数的改变程度, 可 以提示更高程度的狭窄。
81 超声检查肾动脉狭窄的不足 (1) 检查比较费时。 (2) 受肠道气体、 肥胖、 肾萎缩及患者呼吸配合 不满意等因素的影响, 少数患者可出现探测失败。 (3) 测量误差的影响, 尤其是肾内动脉加速时间 和加速度测量误差相对较大。 4. 主要依据血液动力学改变而不是形态学改变来 诊断 RA S, 故可遗漏小于 50% 的狭窄, 遗漏血液动力 学改变不明显的 RA S 者, 以及不能准确判断 RA S 程 度。 (5) 较难诊断副肾动脉狭窄。 (6) 肾动脉分支狭窄的诊断敏感性低。 基于超声检查对 RA S 诊断的不足, 所以, 当临床 怀疑 RA S 而超声探测不满意或不能明确判断有无 RA S 时, 可考虑行磁共振血管成像或 CT 血管成像检 查。 这些检查方法是依据血管形态改变来诊断动脉狭 窄, 在某种程度上可以弥补超声检查的不足。当然, 肾 动脉造影仍然是 RA S 诊断的金标准。
端 1 cm 处测量腹主动脉峰值流速, 用于计算肾动脉与 腹主动脉峰值流速比值 (RA R )。
(2) 肾动脉肾外段 其超声扫查切面的详细情况 参见 “超声医学 (第 4 版) ”[2]。
1. 采用灰阶超声确定肾动脉位置, 观察肾动脉结 构和指导彩色血流成像检查。
2. 观察管腔内血流信号充盈和湍流情况。清晰显 示者可测量管腔内彩色血流束宽度。 为了正确地判断 RA S 所致的杂色血流信号, 常常选择邻近腹主动脉血 流信号作为参照物, 以帮助判断是否正确地调节彩色 速度范围和壁滤波。 杂色血流信号使肾动脉易于显示 和辨认, 因而能够帮助检查肾动脉。