学生健康状况调查表

学生健康状况及影响因素调查表(小学版)

学生健康状况及影响因素调查表（小学版）学生健康状况及影响因素调查表（小学版）姓名：年级：性别：日期：请根据以下问题勾出相应选项：1. 你每天睡眠时间是多少？a. 小于6小时b. 6-8小时c. 大于8小时2. 你每天吃早餐的次数是多少？a. 从不吃早餐b. 偶尔吃早餐c. 每天都吃早餐3. 你每周进行体育活动的频率是多少？a. 从不进行体育活动b. 偶尔进行体育活动c. 每周都进行体育活动4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？a. 小于1小时b. 1-2小时c. 大于2小时5. 你每天喝水的数量是多少？a. 小于500毫升b. 500-1000毫升c. 大于1000毫升6. 你每天吃水果的数量是多少？a. 从不吃水果b. 偶尔吃水果（少于一份）c. 每天吃水果（一份或更多）7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？a. 从不吃蔬菜b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）c. 每天吃蔬菜（一份或更多）8. 你每天喝牛奶的数量是多少？a. 从不喝牛奶b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）c. 每天喝牛奶（一杯或更多）9. 你每天吃零食的频率是多少？a. 每天吃零食b. 偶尔吃零食c. 从不吃零食10. 你每天刷牙的次数是多少？a. 从不刷牙b. 偶尔刷牙c. 每天刷牙11. 你每天洗手的次数是多少？a. 从不洗手b. 偶尔洗手c. 每天洗手12. 你每天进行户外活动的时间是多少？a. 从不进行户外活动b. 少于30分钟c. 大于30分钟谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。

请将填写的调查表交给班主任或导员。

学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。

下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。

睡眠时间是影响学生身体健康的重要因素之一。

根据调查表中的问题一，我们可以看到学生的睡眠时间分布情况。

校园健康现象调查问卷模板

尊敬的同学：您好！为了更好地了解我校学生的健康状况，提升校园健康服务水平，特开展本次健康现象调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，营造一个健康、和谐的校园环境。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）15-17岁（2）18-20岁（3）21-23岁3. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四4. 学院：_________________________二、生活习惯5. 您的睡眠状况如何？（1）每晚都能保证7-8小时睡眠（2）每晚睡眠时间不足6小时（3）睡眠质量不佳，易醒或难以入睡6. 您的饮食习惯如何？（1）饮食均衡，营养搭配合理（2）偏食或挑食，营养摄入不均衡（3）饮食习惯不良，暴饮暴食或过度节食7. 您每天进行体育锻炼的时间是多少？（1）每天1小时以上（2）每周3-5次，每次30分钟以上（3）每周锻炼次数较少，每次时间较短（4）几乎不锻炼8. 您是否经常参加户外活动？（1）经常参加（2）偶尔参加（3）很少参加（4）从不参加三、健康状况9. 您是否患有以下疾病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）哮喘（5）抑郁症（6）其他疾病（请注明）：_________________________10. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）长时间使用电子产品（5）其他不良习惯（请注明）：_________________________ 11. 您对自身健康状况的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意四、校园健康服务需求12. 您认为我校提供的健康教育服务是否满足您的需求？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意13. 您希望我校在哪些方面加强健康教育服务？（1）健康知识普及（2）心理健康教育（3）疾病预防与控制（4）健康教育宣传（5）其他方面（请注明）：_________________________14. 您认为我校在校园环境卫生方面做得如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好15. 您对校园食堂的食品安全和卫生状况满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您身体健康，学业有成！问卷填写完毕后，请将问卷交至所在学院或班级指定的收集点。

学生健康状况及影响因素调查表

学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。

请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。

小学生身体健康调查表

小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。

调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。

1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。

保护学生的身体健康是我们共同的责任。

感谢您的配合和参与！。

新生入学健康状况调查表精选全文完整版

卫生室
□否
肝病、血液系统疾病、残疾等）
3
既往严重外伤史留有后遗症
□是
详述：
□否
4
既往手术史
□是
详述：
□否
5
过敏史（包括：药物、食物、花粉
□是
详述：
等过敏）
□否
6
心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、
□是
详述：
交往困难等）
□否
7
能否正常参加体育课体能锻炼的课
□能
详述：
程
□不能
8
能否参加竞技类剧烈体育运动（如
□能
详述：
运动会、体育各项赛事）
□不能
9
体质情况
□较弱详述：□良好来自其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
家长或监护人签字：
填写日期：
年
月
日
注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。
可编辑修改精选全文完整版
学生健康状况调查表
学生姓名：
性别：
出生日期：
年月
日
就读年级：
入学年份：
年
□春季
□秋季
现居住地：
籍贯：
家长或监护人姓名：
联系电话：
序
健康状况调查项目
（在相应“□”内打“√”，并详细描述）
号

小学生健康行为问卷调查表

小学生健康行为问卷调查表尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解小学生的健康行为状况，以便我们提供更全面、更有效的健康教育和服务，我们特制定了一份《小学生健康行为问卷调查表》。

请您认真阅读问卷内容，并协助我们完成此次调查。

我们承诺，所有收集到的信息将仅用于本次研究，并严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：_______2. 性别：男女3. 年龄：____ 岁4. 学校名称：_______5. 班级：_______6. 家长/监护人姓名：_______7. 联系方式：_______二、健康行为状况8. 学生早餐是否规律？是否不确定9. 学生每日睡眠时间是否充足？是否不确定10. 学生是否定期参加体育锻炼？是否不确定11. 学生是否养成良好的个人卫生习惯（如：勤洗手、刷牙等）？是否不确定12. 学生是否有过挑食、偏食现象？是否不确定13. 学生是否使用电子产品（如：手机、平板等）时间过长？是否不确定14. 学生是否积极参加学校组织的各类活动（如：运动会、社团活动等）？是否不确定15. 学生是否与同学、老师保持良好的人际关系？是否不确定16. 学生是否具备基本的安全意识和自我保护能力？是否不确定17. 学生是否了解并掌握一些健康知识（如：营养、心理健康等）？是否不确定三、意见和建议18. 您认为学校在健康教育方面有哪些优点？19. 您认为学校在健康教育方面有哪些不足？20. 您对学生健康行为有哪些建议和期望？感谢您花时间填写这份问卷调查表！您的反馈对我们非常重要，我们将综合分析数据，努力为学生提供更优质的健康教育和服务。

祝您和您的家人健康幸福！问卷调查表填写日期：_______(问卷调查表结束)。

小学生健康状况的调研问卷

小学生健康状况的调研问卷为了更好地了解小学生的健康状况，以便我们提供更全面、更有效的健康服务，我们特制定此问卷。

请您认真阅读并填写。

一、基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁3. 学校名称：4. 班级：5. 家庭住址：二、健康状况6. 您是否患有视力问题（近视、远视、散光等）？- 是- 否7. 您是否患有听力问题？- 是- 否8. 您是否患有鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病？- 是- 否9. 您是否患有心脏病、高血压等心血管疾病？- 是- 否10. 您是否患有糖尿病、肥胖等内分泌系统疾病？- 是- 否11. 您是否经常感到疲劳、无力？- 是- 否12. 您是否经常感到头晕、头痛？- 是- 否13. 您是否患有胃病、肠道疾病等消化系统疾病？- 是- 否14. 您是否患有皮肤病？- 是- 否15. 您是否患有心理问题（如焦虑、抑郁等）？- 是- 否三、生活习惯16. 您每天睡眠时间是多少？- 少于8小时- 8-10小时- 10-12小时- 超过12小时17. 您每天吃早餐吗？- 是- 否18. 您每天锻炼时间是多少？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时19. 您是否经常吃零食？- 是- 否20. 您是否喜欢吃油腻、高热量、高糖的食物？- 是- 否21. 您是否有吸烟、饮酒的习惯？- 是- 否四、学习压力22. 您每天做作业需要多长时间？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时23. 您是否经常参加课外辅导班？- 是- 否24. 您是否感到学习压力大？- 是- 否25. 您如何缓解学习压力？- 运动- 听音乐- 绘画、手工等创意活动- 与家人、朋友交流- 其他（请说明）五、其他信息26. 您是否参加过健康检查？- 是- 否27. 您是否接受过疫苗接种？- 是- 否28. 您是否有兄弟姐妹？- 是- 否29. 您的父母是否关注您的健康状况？- 是- 否30. 您对学校提供的健康教育是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意感谢您的参与！我们将竭诚为您的健康服务。

小学生身体健康调查表

小学生身体健康调查表为了更好地了解小学生的身体健康状况，以便我们提供更全面、更有效的健康教育和服务，我们特制定此调查表。

请您耐心填写，我们将对您的信息保密。

基本信息学生信息- 姓名：{content}- 性别：{content}- 年龄：{content}- 学校：{content}- 班级：{content}家长/监护人信息- 姓名：{content}- 关系：{content}- 联系方式：{content}身体健康状况视力- 是否有视力问题：{content} - 如有，请描述：{content}听力- 是否有听力问题：{content} - 如有，请描述：{content}口腔健康- 是否有口腔问题：{content} - 如有，请描述：{content}运动能力- 是否有影响运动的疾病：{content} - 如有，请描述：{content}其他- 是否有其他健康问题：{content} - 如有，请描述：{content}生活习惯饮食- 是否有良好的饮食习惯：{content} - 请描述：{content}睡眠- 是否有良好的睡眠习惯：{content} - 请描述：{content}运动- 是否经常参加体育锻炼：{content}- 请描述：{content}个人卫生- 是否有良好的个人卫生习惯：{content} - 请描述：{content}健康知识掌握情况健康知识来源- 主要的健康知识来源：{content}健康知识掌握程度- 对自己身体健康的了解程度：{content}意见和建议- 对学校健康教育的意见和建议：{content} - 对小学生健康成长的建议：{content}感谢您的参与！。

学校新生入学健康状况调查表

学校新生入学健康状况调查表尊敬的学生家长，您好！为了让您的孩子在校期间有更好的健康保障，请您仔细阅读并根据孩子的情况如实填写以下《学生及家长基本信息登记表》和《学生健康状况调查表》。

您所填子女的个人信息，供学校开展相关活动参考，学校将会做好保密工作，感谢您的配合！谢谢合作！XXXX学校学生及家长基本信息登记表学生健康状况调查表您的孩子是否有以下残疾、过敏症或身体问题 (请在相应选项后的空格上打 √ , 并在横线上作详细说明) 哮喘是□ 否□ 背/颈部问题是否□ 糖尿病是□ 否□ 癫痫/羊角风是□ 否□ 腺热是□ 否□ 心脏病是□ 否□ 甲型或乙型肝炎是□ 否□ 偏头痛是□ 否□ 过往病史/手术是□ 否□ 其他病症 (请注明) 是否有以下项目的过敏病史 (请在相应选项后的空格上打 √ , 并在横线上作详细说明)药物是□ 否□ 食物是□ 否□ 其他是□ 否□ 孩子的病史接种疫苗您的孩子是否接种了以下疫苗 (请在相应选项后的空格上打 √ ) 乙肝疫苗是□ 否□ 流脑疫苗是□ 否□ 破伤风是□ 否□ 麻疹是□ 否□ 腮腺炎是□ 否□ 风疹疫苗是□ 否□ 您的孩子是否需要申请免修体育课或不参加集体体育活动 (是□ 否□)如遇紧急情况我们无法及时联系上您，您是否同意我们叫救护车或其它车辆把孩子送到最近的医院？(填同意或不同意) 请您务必在学生学习期间知会学校您孩子身体的任何问题，您所提供信息越新，越准确,将越能帮我们给您孩子提供及时的帮助。

在校期间，学校所了解学生的家庭状况和身体状况也许会有变化，如有变化请您尽快通知学校德育处。

如子女因身体原因不能参加学校活动，请提出申请报学校德育处审核批准。

父母签名：日期：您的孩子是否有下列病史 (如果有请在空格上打 √ )水痘 □ 麻疹 □腮腺炎 □ 风疹 □其他病史。

学生健康情况调查表

学生健康情况调查表
背景信息：
本调查旨在了解学生的健康状况，以便学校能够提供更好的健康管理和支持。

请仔细填写以下问题。

您的信息将被保密并仅用于统计和分析目的。

调查问题：
1. 你的姓名：
2. 你的年龄：
3. 你的性别：
4. 你的出生日期：
5. 你的班级/年级：
6. 你是否有任何慢性疾病（如糖尿病、哮喘等）？是/否
7. 如果是，请列出你的慢性疾病：
8. 你是否有任何过敏史（如花粉过敏、食物过敏等）？是/否
9. 如果是，请列出你的过敏源：
10. 你是否有任何特殊膳食需求？是/否
11. 如果是，请列出你的特殊膳食需求：
12. 你是否每天定期参加体育锻炼？是/否
13. 你的体育锻炼频率和方式：
14. 你是否已接种疫苗？是/否
15. 如果是，请列出你已接种的疫苗：
16. 你是否经常注意个人卫生（如洗手、勤换衣物等）？是/否
17. 你每晚通常睡眠多少小时？
18. 你是否经常感到精力充沛和焦虑程度？是/否
19. 除了学业压力，你是否还面临其他压力（如家庭、人际关系等）？是/否
20. 你认为学校能在哪些方面提供更好的健康管理和支持？
感谢您参与此次调查！您的反馈对我们非常重要。

贵阳市第一实验小学学生健康状况调查表

贵阳市第一实验小学学生健康状况调查表
敬各位家长：您好！
为准确掌握您孩子身体健康状况，以便有针对性安排您小孩学生参加体育课及大课间跑操活动
（阳光体育1小时计划），为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故
的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，现将调查表发给你们，希望本
着对小孩负责的态度，如实填好此调查表（请不要隐瞒病情），并交给您的孩子带回学校，以便建立
健康档案。

谢谢您的合作！
說明：1.上述资料已据实填写。

2.当孩子发生紧急伤病如联系不到本人是，请联系上述亲友。

3.如联络不到本人及上述亲友时，请学校权宜处理。

学生家长（监护人）签名：________________ 时间：年月日
贵阳市第一实验小学体育组制。

学生心理健康调查表

学生心理健康调查表
调查目的：
本调查旨在了解学生的心理健康状况，以便提供相关支持和帮助。

请学生如实填写以下问题。

调查问题：
请从以下选项选择最适合您的答案，并在方框中打勾。

1. 个人信息：
- 姓名：________________
- 年级：________________
- 性别：( ) 男 ( ) 女
2. 您是否常常感到压力？
- ( ) 是
- ( ) 否
3. 您是否常常感到焦虑？
- ( ) 是
- ( ) 否
4. 您是否常常感到沮丧或消沉？
- ( ) 是
- ( ) 否
5. 您是否常常失眠或睡眠不好？
- ( ) 是
- ( ) 否
6. 您是否经常有食欲改变的问题，比如食欲减退或暴饮暴食？- ( ) 是
- ( ) 否
7. 您是否经常有身体不适或疼痛的感觉？
- ( ) 是
- ( ) 否
8. 您是否跟身边人交流的机会比较少？
- ( ) 是
- ( ) 否
9. 您是否对研究或生活失去兴趣？
- ( ) 是
- ( ) 否
10. 您是否有自杀或伤害自己的念头？
- ( ) 是
- ( ) 否
注意事项：
- 本调查所有信息将保密，并仅用于心理健康评估目的。

- 请如实填写，任何虚假信息都可能导致不准确的评估结果。

- 如需心理支持，请向学校的心理咨询师或相关专业人士寻求帮助。

谢谢您的配合！。

初中生身体健康问卷调查表

初中生身体健康问卷调查表为了更好地了解初中生的身体健康状况，我们特制定此问卷调查表，以收集相关信息，为后续的健康教育和干预提供数据支持。

请您耐心阅读并填写以下问题，我们将对您的信息进行严格保密。

基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：____ 岁3. 身高：____ cm4. 体重：____ kg5. 学校名称：____________________6. 班级：____________________生活习惯7. 你每天睡眠时间是多少？- 少于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 超过10小时8. 你每天吃早餐吗？- 是- 否9. 你每天锻炼时间是多少？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时10. 你是否有抽烟、喝酒的习惯？- 是- 否11. 你每天使用电子设备（如手机、电脑）的时间是多少？- 少于2小时- 2-4小时- 4-6小时- 超过6小时健康状况12. 近一年内，你是否感到身体不适（如头痛、胃痛、关节痛等）？- 是- 否13. 近一年内，你是否因身体原因请假或耽误课程？- 是- 否14. 你是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）？- 是- 否15. 近一年内，你是否进行过体检？- 是- 否16. 你的视力状况如何？- 良好- 一般- 较差- 失明心理状况17. 你是否有学习压力感？- 是- 否18. 你是否有同学关系压力感？- 是- 否19. 你是否有家庭关系压力感？- 是- 否20. 你是否感到焦虑、抑郁？- 是- 否感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。

您的反馈对我们非常重要！。