股骨近端骨折的治疗策略姜保国

疗效评估
•随访4-16个月，平均7.5个月 •出院时，CPM被动活动达髋60度，膝90度者117例， 79.2% •2个月复诊时，无痛站立122例，83.3%，无痛平地行 走116例，75.0%。其中独立行走110例，靠支具行走12 例 X线平片所见，A1和A2型骨折位置与手术复位时相同 骨折断端无移位，钉板无滑动；7例骨质疏松较重的病 人，骨折断端有轻度嵌插。
术后治疗
术后前三天行下肢静脉循环泵治疗 术后第4天起使用下肢被动功能训练器（CPM）行髋， 膝 ,踝三关节的被动活动 A1型的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后1周开始进 行床上肌力训练，2周床边坐、站及借助习步架行走练习 A2型 内固定后稳定者与上述训练同步 A3型病人和A2型骨折复杂及所有骨质疏松严重的患者，一 般在2周后 ， 开始床上肌肉及关节功能训练，4周后床边活 动和离床站立，8周后根据X光骨折愈合情况，有骨痂形 成 及内侧骨折线模糊者行离床站立及靠习步架行走练习。
• 人工股骨上端假体置换
DHS适应症
AO粗隆部骨折分型A1、A2型和 部分A3型骨折（骨折线未累及入 钉点的）,其中A1型是最佳适应症
临床资料
以DHS治疗股骨粗隆部骨折148例。其中，男 性88例，女性60例，发病年龄54 - 88岁，平 均为65.5岁；按AO分类：A1型55例，A2型 57例，A3型36 例，合并糖尿病38例、高血压 病43例，同时有糖尿病和高血压病者24例， 有脑血管病史的31例 。
对于部分A3型骨折我们采用DCS的 内固定方法来达到治疗目的
小结
．DHS操作简单、手术创伤小 Baidu Nhomakorabea内固定牢固 ．标志钉定位是手术的关键 ．术前术后治疗必不可少 . 术前须对全身情况进行评估
AO/ASIF股骨近端髓内钉
PFN
TRAUMA
手术适应症
股骨粗隆部骨折AO分型A1、A2、A3型, 其中,A2型是较佳适应症 高位股骨粗隆下骨折
手术前准备
．术前常规检查 ．心、肺及脑的重点检查 ．术前使用下肢静脉循环泵 ．术前30分钟静脉给予抗生素 ．G型机监视下行闭合牵引复位 . 调整股骨颈前倾角为水平位
手术要点
股骨外侧入路，显露大粗隆及其下方约10cm股骨外侧 皮质。 定位钉进钉点在大粗隆下2－2.5cm处，股骨外侧中轴 线上，进钉方向保持颈干角135° 鹅头钉G型臂上正位应位于股骨颈中线偏下，平行于 股骨颈长轴紧压股骨矩，侧位应位于股骨颈长轴正中。 依次置入DHS板，皮质骨螺钉，最后拧入尾钉，以使 骨折端加压。 必要时可在鹅头钉上1.5cm处平行拧入一颗半螺纹松质 骨螺钉以抗骨折旋转移位。
股骨近端骨折
股骨颈骨折 股骨粗隆部骨折 股骨头骨折
AO分型为A、B、C三型
股骨颈骨折的分类
•按部位分为头下型、经颈型、基底型 •AO分为B1、B2、B3型 •按骨折愈后及稳定性分为Garden四型
股骨粗隆部骨折的分类
按骨折线走行方向：稳定型和不稳定型 AO分为A1、A2、A3型 Evans分型： Ⅰ型：无移位骨折，稳定 Ⅱ型：移位，内侧皮质骨对位，稳定 Ⅲ型：移位，内侧皮质骨无对位，不稳定 Ⅳ型：粉碎性，内侧皮质骨无对位，不稳定 Ⅴ型：反粗隆间骨折，不稳定，有移位倾向
临床资料
自99年1月-03年10月空心钉手术治疗 122例患者。 11例
术前准备
手术要点
术后治疗
疗效评估
空心钉手术失败病例分析
人工关节置换手术适应症
股骨粗隆部骨折的 手术治疗
• DHS（Dynamic hip screw）动力髋螺钉 • DCS（Dynamic condylar screw）动力髁螺钉 • PFN（Proximal femoral nail）股骨近端髓内钉
术后治疗
术后前3天行下肢静脉循环泵治疗 术后第4天起下肢进行等长肌肉收缩训练 术后3周开始床上肌肉及关节功能训练（因老
年病人主动练习能力差，故配合下肢活动器） 4周后床边活动和站立及靠习步架行走练习。
疗效评估
随访6～24个月，平均14个月 出院时，被动活动达屈髋600，屈膝900者15例 3个月复诊时，无痛站立16例，100%，无痛平 地行走14例，靠习步架行走4例 X线平片所见，所随诊病人未见截骨端塌陷及劈 裂 ，无假体与本体骨间的松动
手术禁忌症
低位股骨粗隆下骨折 股骨干骨折 单纯内侧股骨颈骨折
人工特制股骨上端假体的手术适应症
70岁以上 较严重的骨质疏松 AO分型为A2-3；A3-3的粉碎骨折
股骨上端特制假体的设计
临床资料
病例数—18例 男性12例，女性6例； 发病部位— 左侧10例，右侧8例； 发病年龄— 72～88岁，平均为79.5岁； 按AO分类— A2-3型8例; A3-3型10例
术前准备
术前常规检查 心、肺及脑的重点检查 术前使用下肢静脉循环泵 术前按骨折类型和X线平片设计 并制作特制假体 术前30分钟静脉给予抗生素
手术要点
• 硬膜外或全身麻醉，侧卧位，髋外侧切口 • 术中按术前假体设计截除骨折下缘股骨干
平面,保留部分附有臀中肌和臀小肌的大转 子以及小转子 • 测定设计假体的合适度 • 手术必须应用外套桶和长柄的骨水泥技术 • 大小转子固定于假体的侧环上，缝合关节 囊，内置引流管
小结
• 术前须对全身情况进行评估 • 手术操作简单、创伤小 • 适合于老年骨质疏松性粉碎骨折 • 固定牢固，不影响髋关节功能, 可免除高龄老人长期
股骨近端骨折的治疗
保守治疗 手术治疗
保守治疗的弊端
长期卧床的并发症：褥疮、肺部感染、 泌尿系感染、静脉血栓等 力学不稳定致骨折畸形愈合、髋内翻、 下肢外旋短缩畸形 长期牵引可致膝关节僵硬
股骨近端骨折在没有明确手 术禁忌症的情况下应尽可能 采取手术治疗
股骨颈骨折的手术治疗
空心钉内固定 人工髋关节置换
空心钉内固定的优势
半螺纹松质钉可产生骨折端有效的加压 倒等腰三角形分布的3根螺钉和骨组织组成 一个稳定的立体框架结构，不易发生移位。 中空螺钉有效减低骨折导致的骨内高压。 手术可采用小切口或闭合打入的方式，极 大降低手术的风险。
空心钉的手术适应症
骨质较好 基底和经颈型骨折 头下型骨折中Garden分型ⅠⅡⅢ型 患者配合治疗