(整理)女性月经生理概述.

月经生理
第一部分：HPO轴组成及相关激素
女性自青春期到更年期，生殖器官出现周期性变化，称“性周期”。

由于最明显的外在表现为月经，因而称“月经周期”。

这种周期性变化，是通过在中枢神经系统控制下的下丘脑、垂体、卵巢（称为下丘脑-垂体-卵巢轴,HPO轴）内分泌系统的兴奋和抑制作用来调节的。

一、下丘脑性激素
下丘脑在维持机体内环境稳定和内分泌调节方面有重要作用。

下丘脑的内分泌机能主要集中在正中隆起，弓状核，视交叉上核，腹内侧核等基底部的“促垂体区”。

其中的神经细胞将神经信息（动作电位）转化为激素信息，起到换能神经元的作用，被称为神经内分泌细胞，分泌的激素称为神经肽。

下丘脑也受其他激素及化学物质影响，尤其是性激素，肾上腺皮质激素等的影响，也受脑其他部位的调控，通过神经降压素、P物质、脑啡肽；多巴胺，去甲肾上腺素等递质的影响。

（一）促性腺激素释放激素（GnRH）
为调节生殖功能的主要激素，于1971年人工合成，其化学结构为10肽化合物GnRH在血液中的半衰期为5~6分钟。

此激素能使垂体分泌卵泡刺激素素（FSH）和少量黄体生成素（LH）。

GnRH释放频率为0.3~1次/小时，分泌高峰之后出现LH的释放，但是与FSH周期释放不同步，GnRH的周期释放机制称为GnRH波动发生器，受性激素和神经递质影响。

* GnRH垂体兴奋试验
鉴别垂体与下丘脑病变的区别；10肽GnRH50μg加生理盐水3ml静脉推注，15min,30min;60min,120min血清检测LH。

（二）下丘脑激素的释放与抑制调节
中枢神经系统许多神经递质都影响下丘脑的分泌活动，其中对生殖功能有直接作用的是3类：去甲肾上腺素（NE），多巴胺，5-羟色胺（5-HT）。

NE一般有促进垂体分泌促性腺激素的作用，多巴胺有时抑制有时促进，较为复杂，5-HT一般为抑制作用。

此外有几种阿片类物质（如内啡肽）对下丘脑的生殖调节激素有抑制作用，其可导致GnRH的脉冲频率减小，幅度降低。

雌、孕激素的负反馈调节即是促进阿片类物质的合成来抑制促性腺激素。

全身各组织均有合成前列腺素（PG）的功能，合成后在局部发挥作用，在下丘脑PG可以促进GnRH的释放，若在排卵前给予PG抑制剂可以消除排卵前LH
的峰式分泌。

*松果体
位于第三脑室顶部，是一很小腺体。

属于神经内分泌转能器，将神经信号转为褪黑素，再分泌到机体其他部位，褪黑素受“光-暗”变化的调控，对于月经周期有调控。

幼年时被破坏易发生性早熟。

成年时被破坏，则GnRH的释放将受影响。

发生肿瘤时，常伴有下丘脑－垂体－卵巢轴功能状态的抑制。

二、垂体性激素
垂体位于脑的基底部，与下丘脑通过门脉系统相连。

由腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）构成，各自独立。

（一）催乳素（PRL）
大分子激素，有199个AA组成的多肽。

此激素结构与生长素相似，但作用不同。

除受PIH调节外，促甲状腺素释放激素（TRH）、雌激素和5－羟色胺等对其有促进作用。

PRL和雌、孕激素有协同作用，即促乳房发育和乳腺分泌作用。

血液中PRL浓度无周期性变化，但卵泡中含量在月经前半期中偏高，抑制了颗粒细胞的黄素化，在黄体期则浓度降低，有利于黄体酮的合成。

（1）对乳腺与泌乳的作用：妊娠期PRL具有进一步促进乳腺发育的作用。

前期由于雌激素和孕激素水平较高，竞争乳腺细胞的受体，使PRL失去催乳的作用；分娩后雌激素和孕激素水平下降，PRL恢复催乳作用。

（2）对性腺的作用：催乳素可以促进卵泡生成LH受体，并为孕酮提供底物。

PRL与LH共同促进黄体的形成，而大剂量的PRL又会溶解黄体。

（3）参与应激反应
（二）促卵泡激素（FSH）
促进卵泡各种细胞的生长发育，促进卵泡周围间质分化成为卵泡膜细胞，使颗粒细胞增生及细胞内芳香化酶系统活化。

（二）促黄体生成素（LH）
作用于已分化的卵泡膜细胞，使卵泡完全成熟，与FSH协同促使性激素的合成与分泌。

作用是使颗粒细胞黄素化并分泌黄体酮（孕酮）。

卵泡成熟后LH 突然大量释放，诱发排卵。

黄体的正常功能，也是在LH的作用下产生的。

LH是一种糖蛋白激素，由α-亚基（与FSH，TSH，HCG的α-亚基相同）和β-亚基构成。

LH受GnRH影响，LH在一个恒定的基础上呈脉冲式分泌，周期为1-2小时，波动在5-10mIU/ml，雌激素正反馈调节LH分泌，使LH呈峰值分泌，从起始峰到峰值时间因人因周期而不同，峰值持续时间大致为4个小时，受雌激素和孕激素的负反馈抑制LH很快下降，LH到达峰值时启动排卵，约在峰值后的16.5小时排卵，此后LH和FSH一直受到雌激素和孕激素的负反馈抑制，直到下个周期开始。

青春期启动时LH仅在夜间分泌，白天LH≥7.5mIU/ml时标志青春期启动；性成熟时正常月经周期LH浓度在20mIU/ml（尿LH维持在10mIU/ml以下为基础水平），LH有一个分泌高峰，既排卵峰。

正常LH变化参考曲线示例
010
20
30
40
50
60
70
12345678910
28(天）
三、卵巢性激素
原始卵泡-初级卵泡-次级卵泡-成熟卵泡 排卵-黄体
闭锁卵泡
原始卵泡最早于发育20周的卵巢中，婴儿出生后2个卵巢各自有75万个原始卵泡。

随着年龄增加，绝大部分原始卵泡瓦解消失。

从20-40岁，一个卵巢中原始卵泡降至7万个，40岁后仅有1万个；出生后初级卵泡内的初级卵母细胞维持在第一次减数分裂中期（排卵之前完成第一次减数分裂，排出的次级卵母细胞，24小时内受精则进行第二次减数分裂，排出第二极体，未受精则退化），到青春期多数卵母细胞退化，仅剩34000个。

妇女一生中大约只有200-400个卵泡能发育成熟。

在促性腺激素的影响下，每月大约有10-20个初级卵泡发育，一般只有一个卵泡可以发育成熟。

排卵后的卵泡塌陷，形成黄体，正常黄体分泌雌激素和孕激素，维持大约14天，7-8天发育到顶峰，10天开始退化。

若此周期受孕，在HCG 作用下，黄体功能维持，形成妊娠黄体，直至妊娠的5-6月。

在垂体促性腺激素的影响下，卵巢主要合成并分泌雌激素与孕激素。

女性体内雄激素，也可由卵巢以及肾上腺皮质分泌。

卵泡期的卵泡内卵泡膜细胞为合成雌激素和雄激素的主要场所，其酶系统能将雄激素部分地转化为雌激素。

颗粒细胞的芳香化酶系统受FSH的作用活化，也能将雄激素转化为雌激素。

黄体期上述细胞的性激素合成更为活跃。

此时内卵泡膜黄素细胞主要产生雌激素，也分泌孕激素；黄体粒层细胞的LH受体量大为增加，主要分泌孕激素。

除卵巢外，胎盘可产生大量雌激素与孕激素，肾上腺皮质及睾丸也能产生极少量雌激素与孕激素。

外卵泡膜细胞和卵巢间质细胞，正常能合成极少量的雄激素。

性激素和肾上腺皮质激素的基本结构与胆固醇相似，为一种类固醇激素，也称甾体激素。

各激素合成的基本途径是统一的，仅因组织中酶系统的差别，而合成了不同的激素。

活动过程均在细胞的粗面内质网内进行。

（一）雌激素
人体内的雌激素主要如下：雌二醇（E2），活性最强含量也最丰富；雌酮；雌三醇（E3），大量的雌酮是由外周雄激素转化来的。

雌激素的主要生理功能如下：
雌激素对于生殖器官的作用被认为是“雌性化”激素，若在青春期分泌不足则生殖器官不能正常发育，若分泌过多则性早熟。

（1）雌激素通过HPO轴调节卵巢的周期活动。

通过正反馈造成LH分泌高峰，引起排卵和黄体生成；还可以通过负反馈调节抑制LH和FSH的分泌，引起黄体的退化和新周期的开始。

此外还可以协同FSH作用于卵泡，促进卵泡的发育。

（2）促使子宫发育，肌层增厚，血管增生，内膜呈增生期改变。

可提高子宫平滑肌对催产素的敏感度。

此外，在排卵前，雌激素使子宫颈分泌大量清亮，稀薄的黏液，其中黏液的蛋白分子纵向排列，利于精子穿过（宫颈黏液观察法C
S，临床上用于判断排卵，羊齿状晶体）。

（3）促进输卵管的发育及蠕动，出现纤毛细胞，有利卵子或受精卵的运行。

（4）促使阴道上皮细胞增生角化，角化程度与雌激素水平成正比，并使上皮细胞内糖元增加，经阴道杆菌分解成为乳酸，使阴道分泌物呈酸性反应（pH 为4-5），有抑制致病菌繁殖的作用，从而增强局部的抵抗力。

（5）促使乳腺管增生。

产后立即用较大量雌激素能抑制乳汁的分泌。

（6）促使女性第二性征发育。

（7）促使体内钠和水的潴留。

（月经前乳房胀痛的原因）
（8）加速骨骺端的闭合。

（9）对雄激素起拮抗作用。

（10）可以调节脂肪代谢（降低胆固醇与磷脂的比例）。

（二）孕激素
人体内产生的孕激素，主要是孕酮，其代谢产物主要为孕二醇，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，从尿中排出。

主要作用于子宫内膜和子宫平滑肌，以适应着床和维持妊娠。

由于孕酮受体含量受雌激素调控，因此孕酮作用的实现需要雌激素的允许。

孕激素主要生理功能如下：
1．使经雌激素作用而增生的子宫内膜出现分泌现象，宫颈粘液变得粘稠，精子不易通过。

此外，还可以抑制母体的免疫反应，防止母体将胎儿排出体外造成流产。

2. 抑制输卵管的蠕动。

3．逐渐使阴道上皮细胞角化现象消失，脱落的细胞多倦缩成堆。

4．促使乳腺小泡的发育，但必须在雌激素刺激乳腺管增生之后才起作用。

5．有致热作用，可能系通过中枢神经系统使体温升高约0.5℃（提高体温调定点）并在黄体期维持高温，使得体温呈双相变化，可以通过对基础体温的检测来检测排卵（BBT）。

6．促使体内钠和水的排出。

7．通过丘脑下部抑制垂体促性腺激素的分泌。

孕激素与雌激素既有拮抗作用又有协同作用。

孕期此两种激素在血中上升曲线平行，孕末期达高峰，分娩时子宫的强有力收缩，与二协同作用有关。

（三）雄激素
女性体内的雄激素主要是睾丸酮，有无生理重要性，一直是探索中的问题。

据认为雌激素的组成、代谢和促进生长的能力有限，少女在青春期生长发育迅速，似难单以雌激素作用来解释，还可能有少量雄激素的作用。

第二部分：雌性生殖系统的调节
与雄性生殖系统相比，雌性体内的LH和FSH分泌调节要复杂很多。

它受GnRH波动发生器的影响，还受下丘脑神经递质和神经肽的影响，也受雌激素的反馈调节。

一般促性腺激素的分泌分为紧张性分泌和脉冲性分泌两种模式。

LH 的紧张性分泌随月经周期变化，这种按月出现的规律只在正常成年女子中出现。

在儿童期LH的分泌不具有紧张性特点，并且浓度很低，紧张性分泌出现于青春期，仅在夜间出现。

LH与FSH的脉冲式分泌是由GnRH的脉冲式所决定.LH与FSH分泌的频率与高度是由卵巢激素调控,并在整个月经周期中有变动.至今尚未证实有分离出的FSH释放激素.有迹象提示同一种细胞有时含有LH及FSH,故各种因子(如GnRH,雌二醇,抑制素)的相互作用,必定会造成LH与FSH有差别的释放.同时不同的LH(20~30分钟)与FSH(2~3小时)的半衰期也影响血液中的水平.
在卵巢激素中,雌二醇-17β对下丘脑与垂体分泌促性腺激素是最强的抑制剂.抑制素,卵巢颗粒细胞产生的一种肽激素,专门抑制FSH的释放.卵巢的切除造成血液中LH与FSH水平的急剧增加；给低雌激素水平的妇女注射雌二醇则造成这些水平的即时减低.然而为了排卵的成功,雌二醇对促性腺激素的分泌就必须发挥一个正反馈的作用.雌二醇的反馈作用看来是依赖于时间与剂量.在卵泡期初,垂体前叶中的促性腺激素有较少量的LH与FSH可供释放.雌二醇(由被选择的卵泡产生)水平的增高,刺激了LH与FSH的合成,但抑制它们的分泌.在月经中期,高雌二醇水平发挥了正反馈作用；它们与GnRH及血液内低水平的,但量却是逐渐增加的孕酮,共同诱发LH高峰.月经中期GnRH的脉冲式释放量是否增加则不知；月经中期的LH高峰可能因垂体促性腺细胞中GnRH受体(由雌激素刺激)的数目快速增加而造成.
雌二醇对下丘脑具有直接的负反馈作用。

GnRH波动发生器位于下丘脑弓状核附近，去除该核团，LH紧张性释放被抑制，作用机理是通过神经递质和神经肽发挥作用。

去甲肾上腺素促进，多巴胺和5-羟色胺抑制GnRH的释放。

孕酮对调节LH的紧张性释放有一定的作用，孕酮可被阿片类物质所调节。

第三部分：HPO相关器官的生殖周期变化
生殖周期为灵长类动物所特有的，表现为雌性生殖能力出现周期变化。

人类女性从青春期到围绝经期出现周期性排卵，而怀孕和哺乳都能造成一段时间内排卵的中断。

大多数哺乳动物存在“动情期”，雌激素触发动情行为，孕激素则维持动情行为。

人类女性的月经周期一般为28天，23-35天均属正常。

月经周期分为卵巢周期和子宫内膜周期。

卵巢周期分为颗粒期，排卵期和黄体期；子宫内膜周期分为增殖期，分泌期和月经期（以避孕划分，可分为月经期，相对安全期，排卵期和绝对安全期）。

以28天为例，在子宫，月经期为1~5天，颗粒期为6~ 14天，分泌期为15~28天；在卵巢，颗粒期为1~13天，排卵期为第14天，黄体期为15~28天。

绝大多数女性黄体期或分泌期都为14+2天，这是由于黄体形成到退化有稳定的活动时间；而从月经到开始排卵的时间则很不规律，这是造成月经周期不规律的原因之一，随着年龄的增长月经周期缩短的原因也在此。

卵巢的周期性变化
一、卵泡期的卵泡发育
卵巢分皮质和髓质两部分。

皮质内散布着30～70万个始基卵泡，是胎儿时卵原细胞经细胞分裂后形成的。

人的一生中仅有400～500个卵泡发育成熟，其余的发育到一定程度后退化消失。

每一个始基卵泡中含有一卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。

临近青春发育期，始基卵泡开始发育，其周围的梭形细胞层增生繁殖变成方形、复层。

因细胞浆内含颗粒，故称颗粒细胞。

颗粒细胞分裂繁殖很快，在细胞群中形成空隙，称卵泡腔。

内含液体，称卵泡液，液中含雌激素。

随着卵泡液的增多，空隙扩大，颗粒细胞被挤至卵泡的四周，形成卵泡液，液中含雌激素。

随着卵泡液的增多，空隙扩大，颗粒细胞被挤至卵泡的四周，形成颗粒层。

此时，卵细胞也在增大，被多层颗粒细胞围绕，突入卵泡腔内，称“卵
丘”。

环绕卵泡周围的间质细胞形成卵泡膜，分为内外两层，内层血管较丰富。

内膜细胞和颗粒细胞有分泌性激素的功能。

在正常成年妇女的卵巢中，每月有若干个始基卵泡发育，但其只有一个（亦可能有2个）卵泡发育成熟，直径可达2 0mm左右，其余的发育到某一阶段时闭锁、萎缩。

在黄体晚期和卵泡早期，由于黄体退化成白体，而初级颗粒合成能力很低，因此血中雌二醇和孕酮水平明显降低。

雌二醇和孕酮对于下丘脑-腺垂体的负反馈作用显著减弱（表现为正反馈），血中FSH水平升高，LH仍维持较低水平。

FSH促进了初级卵泡的成熟，于是第3天雌二醇水平升高，5~7天，优势卵泡被选择出来。

随着颗粒细胞的生长和增加，在12天雌二醇达到高峰（200pg/ml）,由于雌二醇对LH有正反馈作用，2天后LH也达到分泌高峰。

卵泡中晚期，雌二醇除了正反馈调节LH外还抑制FSH的释放，导致了非优势卵泡的闭锁。

优势卵泡上存在高密度的FSH受体，卵泡液中存在高密度的FSH和雌二醇；同时优势卵泡上获得LH受体的表达，这些都是发生排卵的前提条件。

二、排卵
排卵要求血浆中雌二醇水平先达到最高并维持36~48小时，再出现LH分泌高峰并维持一段时间。

这些都是通过下丘脑-腺垂体轴来实现的。

卵泡在发育过程中逐渐向卵巢表面移行，成熟时呈泡状突出于卵巢表面。

在卵泡内液体的压力和液体内蛋白分解酶及某些激素等的作用下，卵泡膜最后破裂，卵细胞随卵泡液排入腹腔，即“排卵”。

排卵时初级卵母细胞完成其第一次成熟分裂（减数分裂），排出第一个极体，成为次级卵母细胞。

随后又迅速开始第二次成熟分裂，但仅停留在成熟分裂中期，如在输卵管遇精子侵入时，才最后完成第二次成熟分裂，排出第二个极体，成为卵细胞。

排卵一般发生在月经周期的第13～16天，但多发生在下次月经来潮的第14天左右。

排卵一般无特殊不适，少数人可感到排卵侧下腹酸胀或坠痛。

卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出。

三、黄体的形成和退化
LH的高水平抑制了颗粒细胞产生雌二醇的能力，这是由于高水平的LH对于颗粒细胞上的LH受体有下调作用。

因此，排卵后出现雌二醇水平降低。

然后随着黄体的成熟，黄体中颗粒细胞增加了孕酮的分泌并恢复了雌二醇的合成，在排卵后的20~23天，雌二醇和孕酮达到较高的水平，但此时雌二醇的浓度小于排卵前，即低于200pg/ml。

黄体早期随着性激素升高对FSH的分泌产生负反馈。

而LH的分泌呈现高频高幅的特征，这种分泌对于维持黄体功能和性激素的产生是相当重要的。

因此，当血浆中雌二醇浓度高于200 pg/ml时正反馈刺激LH分泌，低于200 pg/ml时，负反馈抑制LH和FSH的分泌。

排卵后，卵泡皱缩，破口被纤维蛋白封闭，空腔内充满凝血块，为早期黄体（血体）。

随后结缔组织及毛细血管伸入黄体中心血块，此时颗粒细胞增生长大，胞浆中出现黄色颗粒，称黄体细胞，主要分泌孕激素（孕酮或黄体酮）；卵泡膜细胞主要分泌雌激素。

排卵后如受精，则黄体将继续发育并将维持其功能达3～4个月之久，称妊娠黄体。

如未受精，黄体开始退化，4～6天后来月经。

已退化的黄体渐为结缔组织所代替，成为白体。

子宫内膜的周期性变化
子宫内膜随卵巢的周期性变化而发生改变，一般分为四期（图16）：
图16 月经周期中卵巢与子宫内膜间关系示意图
一、增生期
经期后，在雌激素作用下，子宫内膜基底层细胞开始增生，先是修复剥脱处创面，随后因继续增生而变厚，腺体增多、变宽，并渐屈曲。

血管也增生，渐呈螺旋状。

间质则增生致密。

此期相当于卵泡发育成熟阶段，即月经周期的第5～14天左右。

二、分泌期
约为月经周期的15～23天，相当于排卵后黄体成熟阶段
黄体分泌的孕激素和雌激素，将使增生期内膜继续增厚，腺体进一步扩大、屈曲、出现分泌现象。

血管也迅速增长，更加屈曲。

间质变疏松并有水肿。

此时内膜厚且松软，含有丰富营养物质，有利于受精卵着床发育。

三、月经前期
相当于黄体退化阶段，约经期的24～28天。

黄体退化时，孕激素、雌激素水平逐渐下降。

激素的这一减退，将使内膜间质水肿消退变致密，致血管受挤压而使血流郁滞。

最后轮番地出现局部血管的痉挛性收缩，造成内膜缺血、坏死，血管破裂出血。

四、月经期
为月经周期第1～4天。

在内膜功能层（在基底层以上的部分，厚约5～6m m形成的散在小血肿，将使坏死的内膜剥脱，随血液排出，称之为月经。

内膜的
基底层随即开始增生，形成新的内膜。

故月经期实际上是一个周期的结束，也是下一周期的开始。

月经周期的临床表现
一、初潮月经首次来潮称为“初潮”。

初潮年龄可受多种因素的影响，如环境、气候及健康状况等，一般在13～15岁之间，也有早到10～12岁或迟到17～18岁的。

二、周期自月经来潮的第一天算起，一般25～35天，平均28天。

三、持续时间和经血量持续时间因人而异，可从1～2天到7～8天不等，多数在3～6天之间。

经血量通常以用多少纸垫及浸透程度来作粗略的估计，有人用放射性59Fe或51C同位素标记红细胞来测定人的经血量，前者为10～55ml，后者为35～58ml，并认为总失血量超过80ml者为病理状态。

四、经血特点为暗红色，血量过多时为鲜红。

血内含有退变的内膜碎片、宫颈粘液、阴道上皮细胞、细菌及白细胞等。

经血一般不凝固，但偶亦有小凝血块者。

如有较大血块出现，说明经血量超过正常。

经血不凝的主要原因为破坏后的内膜释放出多量活化物质，将经血内纤溶酶原激活为纤溶酶，使纤维蛋白裂解成流动的分解产物，内膜内还含有破坏其它凝血因子的活化酶，使凝血受到影响。

五、经期症状一般无特殊症状，有时可有全身不适、困乏、乳房胀痛、手足发胀、下腹及背部酸胀下坠等，还可有便秘、腹泻（前列腺素作用）、尿频及纳差。

个别的有头痛、失眠、心悸、精神抑郁或易激动等，多在月经后自然消失。