陕西省劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
年 月 日
用人单位盖章：
年 月 日
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电ห้องสมุดไป่ตู้（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
是否参加工伤保险 □是 □否
工伤保险经办机构联系地址：
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定 □2.再次鉴定 □3.复查鉴定 □4.停工留薪期
□5.护理依赖 □6.配置辅具确认 □7.病因鉴定 □8.医疗依赖
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1、用人单位 □2、工伤职工或其近亲属 □3、社保经办机构
劳动能力鉴定申请表格模板
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年 月 日
检查情况
年 月 日
专家组
医疗诊断
结论意见
年 月 日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓 名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人： 年 月 日
检查
情况
年 月 日
专家组
鉴定
意见
年 月 日
专家组签名
姓 名
职 称
单 位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人
劳动能力鉴定申请表
、等伤（病），现申请劳动能力鉴定。
本人自愿提出本次劳动能力鉴定申请。
被鉴定人：
（签字并加盖手印）
年月日
同意申请劳动能力鉴定。
法人代表签字：
单位公章：
年月日
（原停工留薪期为____月）
□复时间
上次鉴
定级别
□疾病与工伤因果关系确认
需确认与工伤存在因果关系的疾病名称和因果关系
□旧伤复发确认
需确认旧伤复发伤病部位和复发原因
诊断医师（签名）：诊断医院（公章）：
1、内固定□已□未取出，伤情相对稳定；
2、本人收到工伤认定决定书□已□未满六个月。
XX市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
身份证号码
二寸
免冠
照片
单位名称
联系人
单位
通讯地址
联系电话
手机：
座机：
被鉴定人
通讯地址
被鉴定人
联系电话
手机：
座机：
工伤发
生时间
工伤认
定时间
认定决定书编号
〔〕第号
工伤
鉴定
项目
□伤残等级鉴定
□配置辅助器具确认（辅助器具名称）：
□康复资格确认
□护理等级鉴定
□用人单位申请延长停工留薪期确认
被鉴定人：
（签字并加盖手印）
年月日
1、确认该职工工伤停工留薪期□已□未满；
2、收到该职工工伤认定决定书□已□未满六个月；
3、在行政诉讼期内□未□已向人民法院提出行政诉讼。
法人代表签字：
单位公章：
年月日
因病
非因工
负伤
鉴定
项目
□因病非因工丧失劳动能力程度鉴定
劳动能力鉴定申请表范本
劳动能力鉴定申请表范本
劳动能力鉴定申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
就业情况：
就业单位：
职务：
月工资：
健康状况：
是否有慢性疾病：
是否有残疾证书（如有，请提供证书编号）：
申请鉴定原因：
请简要描述申请劳动能力鉴定的原因（例如，工作岗位要求重新评估劳动能力、申请失业保险金、车祸导致丧失劳动能力等）：
申请材料：
请提供以下材料：
1. 身份证复印件；
2. 就业单位开具的工作证明（包括职务和工资）；
3. 相关医疗证明或残疾证书复印件。
申请人签名：
申请日期：
请将填写完整的申请表及相关材料提交至劳动能力鉴定委员会办公室。
劳动能力鉴定委员会办公室联系方式：
地址：
联系电话：
办公时间：。
工伤职工劳动能力鉴定申请表
编号：
劳动能力鉴定申请表
被鉴定人姓名：
联系电话：
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4.申请再次鉴定，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
6.对符合受理条件的申请，劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费元，并发给《受理通知单》。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表这一页，请准确填写各项信息；
3.受理时间：8∶30 — 16∶30（休息日除外）
受理地点：
联系电话：
邮政编码：
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表。
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。
请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。
如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）。
(因病或非因工鉴定样表)wordA3版劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。
陕西省工伤认定申请表(20200927011509)
编号:工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系: 填表日期填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
劳动能力鉴定申请表(要求正反面打印)
伤情绍：
鉴定依据：
专家组意见：。
1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；
a )进食；□d )穿衣、洗漱；□
b )翻身；□e )自主行动。□
c )大、小便；□
3.配置辅助器具确认经鉴定。
鉴定专家签名及意见：。
专家1：专家4：
专家2：专家5：
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：(手机)（固话）
联系地址：
邮政编码□□□□□□
用人单位信息
栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮政编码□□□□□□
专家3：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
审核人签字（印章）：年月日
（注：本页劳动能力鉴定委员会存留）
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定； □3.复查鉴定；
□4.配置辅助器具确定，申请配置项目； □5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。
申请人签字或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
劳动能力鉴定申请表
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年月日
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定□复查鉴定□其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名（盖章）：
陕西省劳动能力鉴定申请表填表说明
填表说明
一、工伤职工信息栏：
1.工伤职工姓名、居民身份证号码必须与工伤认定决定书、劳动能力初次鉴定结论书、病历资料及身份证原件等材料一致。
2.工伤认定决定书编号：应填写完整编号，如“咸人社工伤认字…2017‟9号”。
3.联系电话、联系地址、邮编：该信息用于通知鉴定相关事项，只需保证能联系到工伤职工即可。
二、用人单位信息栏：
4．用人单位名称：必须与工伤认定书、市级劳动能力鉴定结论书上的用人单位名称一致。
5.用人单位联系人、联系电话、联系地址、邮编：该信息用于通知鉴定相关事项，根据实际情况填写。
三、申报事项确认栏：
6.申请鉴定类型选择：在“2.再次鉴定”前的□内打“√”。
（省级劳动能力鉴定委员会仅组织再次鉴定。
）
7.申请主体：是申请再次鉴定的主体，分为用人单位、工伤职工或者其近亲属、社会保险经办机构三类，根据实际在相关类别前的□内打“√”。
8.申请人签名或者盖章：如工伤职工或者其近亲属作为申请主体需填写此项，申请主体为用人单位时可不填此项。
由工伤职工或者其近亲属签名，并按指印。
申请时间暂不填写。
9.申请单位盖章：如申请主体为用人单位或社会保险经办机构时需填写此项并加盖公章，申请主体为工伤职工时不需填写此项。
申请时间暂不填写。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表工伤员工姓名：
工认定工伤决定书编号：
伤
证件种类 ( 请在□内打√，单项选择 )居民身份证□其余□职
工身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
信
息联系电话（必填一项）：（手机）
栏
联系地点：
邮编：□□□□□□
员工能否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择) ：□ 是
用人单位全称：
一寸近期
免冠彩色
照片
（手机二）□ 否
用
人
用人单位联系人法定代表人
单
位
信联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）息
栏
联系地点：
邮编：□□□□□□
申
申请种类选择 ( 请在□内打√，单项选择) ：□首次判定□复查判定□其余
申请事项选择 ( 请在□内打√，多项选择) ：□劳动功能阻碍程度
报□生活自理阻碍程度事□延伸歇工留薪期确认□配置协助用具确认，申请配置项目
项
信□旧伤复发确认□其余：
息
申请主体 ( 请在□内打√，单项选择) ：
栏
□ 1、用人单位□ 2、工伤员工或许其近家属□ 3、社会保险经办机构
判定科目（请在□内打√选择 )
□ 1 骨科、烧伤科□ 2 神经科、精神科□3 职业病科□ 4 眼科□5 耳鼻喉科□6其余
自己承诺：以上内容及所附其余资料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关法律责任。
申请人署名（盖印）：
年月日
本单位承诺：以上内容及所附其余资料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关法律责任。
申请单位署名（盖印）：
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定□3.复查鉴定：
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；
□5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
劳动能力鉴定申请表
工
伤
职
工
信
息
栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用
人
单
位
信
息
栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申
报
事项Biblioteka 确认栏