患者入院评估表

估表

姓名性别—年龄—床号—职业__________________ 婚姻民族—文化程度____________ 收集资料时间 ______________ 院时间 _______ 年月日时分入院方式:

步行/扶行/轮椅/平车入院原因（主诉和简要

史） __________________________________________________________________________ T ________ ；C P ______ 次/ 分R ____ 次/ 分Bp ______ m mHg 体重__________ kg

既往史：______________________________ 过敏史：无/有（药物 ______ 物_________ 其他 ________ ）

家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤 _____________ 癫病/精神病/传染病_

其他 _______________

意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷

语言表达：清楚含糊语言困难失语

皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒

皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他

皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗

皮肤弹性：好/中/ 差水肿：轻/中/重

皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕

压疮：部位面积I度，

II度，皿度，W度

口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑

心率及心律：正常/快/慢/早搏/房颤/传导阻滞

呼吸：正常/浅/深/气促/咳嗽/咳痰

营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙：上牙/下牙

饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他 _________ 排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛

大便：正常/失禁/便秘/腹泻（_次/日）/假肛/黑便

睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/时间增多/时间减少/早醒

活动能力：正常/他人帮助/轮椅活动卧床:（自行翻身：是否）自理:全部/障碍（进食/沐浴/卫生/穿着/如厕）步态：稳/不稳（原因）医疗/疾病限制：医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫

痪

嗜好：吸烟:无/偶尔/经常—年—支_天已戒 _________ 年

饮酒/酗酒无/偶尔/经常 _____ 年_ /d 已戒___________ 年,其他_______________ 视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）

月经：正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经

疼痛：部位______________________________________________ 性质持续时间 ______________ 宗教信仰:

动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧

家属态度； 关心/不关心/过于关心/无人照顾 劳保/能支付/有困难

月 日

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定 可以获得应有的回报）

知： 对自身疾病：认识/ 了解/否认/知识缺乏

绪：兴奋/易激

医疗费用：公费/自费/

责任护士签名 ________

年