精神科护理记录书写问题
精神科病区护理交班记录书写模板
精神科病区护理交班记录书写模板一、入院:患者于(时间看体温单)由家属陪同步入病区，入室意识清，衣着整，貌龄相符。
入院护理常规检查测 T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。
据家人介绍:患者精神病史5年，主要表现为(看医生的住院病历的主诉)，致家人难以管理，故将其第3次送入我院治疗。
入室后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。
与之交谈时对问话不予回答。
于(时间看医嘱)遵医嘱给予防冲动(五防)分值为A分(写相应的护理措施)午餐进饭菜三两。
午休未眠。
二、正常出院：患者因(看医生的住院病历的主诉，不需要写多少年)而入住我院治疗，经(写病人所服的精神科药)等抗精神病药物治疗(看体温单)天，现患者病情好转，今患者家属要求出院，经医师同意，于(时间看医嘱)遵医嘱为其办理出院手续，并带配药物:利培酮口腔崩解片1mg，28片、碳酸锂缓释片0.3g，28片、利可君片20mg，42片、劳拉西泮片1mg，14片，(有药就写看医嘱)嘱其家属妥善保管药物，按时按量给其服用，定期门诊复查，疾病复发及时就诊。
患者后在家人陪同下步行离开病室。
病人出院看是否正常出院，如因为出去看病而出院，请看医生的医患沟通。
三、入院医保到账：患者因医保到账，于(时间看体温单)遵医嘱给予重新办理入院手续，为其测得T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。
入室后在室内坐于一处，能服从病区管理，个人生活需督促料理。
与病友间无交往，与之交谈时问:“有没有发气啊?”答:“没有发脾气。
又问:“那以前为什么不吃药啊?”答：“我没病，当然不用吃药。
”午餐进食饭菜二两，午休1 小时。
四、出院医保到账：患者今因医保结算，于14:40遵医嘱为其办理出入院手续。
患者防跌倒，分值为A分(此分值看护士的护理评估单)已将其安置于工作人员视线范围内，床头标识防跌倒，睡觉时加床栏，患者入厕与活动有工作人员陪同。
精神科日常护理记录模板(118例)
精神科日常护理记录模板（118例）1、患者意识清楚，定向力完整，衣着适时、整齐。
入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。
2、患者诉晚上睡不着，入睡困难，嘱患者养成定时睡觉的好习惯，白天不要睡太久，不睡觉时勿躺在床上，应保证舒适的睡眠环境，避免灯光噪音打扰睡眠，睡前保持安静，勿过度兴奋。
3、患者对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。
4、患者入院后注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心，予心理安抚，嘱其不用太担心，保证饮食及服药。
5、患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。
6、患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视护士，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。
7、患者在活动室内坐于一处，时无故傻笑，病友间无交往，个人生活需督促料理，服从病区管理，与之交谈时对工作人员问话不予回答。
8、患者神志清，问答切题。
日间均在工作人员视线范围内活动，能与病友相处融洽，与其接触好，交谈时无不适主诉，向其讲解住院的环境及设施，能了解及接受。
治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。
9、患者神志清，与其交谈时不愿深刻透露内心体验，护理上加强疾病知识宣教及生活照顾。
治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。
10、患者多在病区活动，情绪平稳，问话能答，督促下治疗、用餐、二便正常。
11、患者生命体征平稳，日间多在病区活动，喜独处,问话不答,对周围事物不感兴趣,个人卫生督促可自理，三餐自主，遵医嘱给予服药治疗，夜间睡眠可，大小便正常，未诉躯体不适。
12、患者日间多在病区活动，情感淡漠，个人卫生差，问话能答，部分切题，在督促下合理用餐，夜间安静休息，大小便正常，未诉不适。
精神科和病危病重护理记录的书写
需要解决的问题
写什么？怎么写？
心中有内容，眼里有内容，交 谈有内容，笔下有内容
护理记录
护士根据医嘱和病情变化对患者在住 院期间护理过程进行的客观记录，也是医 生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之 一，又是护士“举证责任倒置”重要的法 律制定依据。
护理文件书写的依据
11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”,观察同样也是医嘱，护士要记
录 医生的全名和医嘱观察内容 。
12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间， 死亡时间
日常护理记录的方式
叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观、 B为行为、C为言谈。此外，还需记录护理措 施和护理效果 以问题为导向的三项式“PＩＯ”记录法。P 代表问题、I是措施、O是结果
护理文书书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延或 提早，更不能漏记，以保证记录的时效 性，维持最新资料。
持续性和追踪性：上一个班次病人采用 治疗和护理措施后在下一班要有观察及 效果评价记录。如输液、保护带使用、 精神症状、物理降温、吸氧等
护理记录书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种记 录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记 录应连续不留空白，每项记录后签全名。
精神科护理记录前的准备
心中有内容：熟悉病史（主诉等）及精神科 常见疾病、症状及表现等（知、情、意）
眼里有内容：观察的内容（仪表、步态、表 情|、接触主动或被动进食、服药生活自理 等）方法及要求
6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、 尸体抬走时间
护理记录书写的内容
7、意外事件记录应详细记录发生的时间、 原因、地点、抢救经过和转归
8、病人请假外出的目的和时间、批准人、 返回病房的时间及当时的病情
精神科护理记录单首次记录内容
主题：精神科护理记录单首次记录内容1. 患者基本信息1.1 患者尊称：XXX1.2 性别：男/女1.3 芳龄：XX岁1.4 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶1.5 职业：XXXX1.6 家庭住宅区域：XXXXXX2. 入院情况2.1 入院日期：XXXX年XX月XX日2.2 入院原因：患者主诉XX，经过精神科医生/心理医生初步评估，诊断为XX疾病，需进行精神科护理观察和治疗。
2.3 既往病史：患者有XX疾病史，曾进行过XX治疗，服用过XX 药物，有无过敏史等。
3. 精神状态评估3.1 患者情绪：患者言语紧张/情绪低落/情绪波动/情绪稳定/情绪极度焦虑等情况。
3.2 思维内容：患者思维内容紊乱/思维联想正常/思维内容固守/思维速度明显减慢/思维速度明显加快等情况。
3.3 感知觉：患者存在幻觉/妄想/恐惧/幻听/视幻觉等情况。
具体表现为XXXXX。
3.4 认知功能：患者注意力集中不良/记忆力减退/认知功能障碍/定向力障碍等情况。
4. 行为表现4.1 患者自理能力：患者自理能力正常/自理能力受限/需要他人协助进行自理等情况。
4.2 社会适应能力：患者是否存在社交障碍/孤僻/退缩等情况。
4.3 患者言行举止：是否存在紧张、烦躁、易激惹、冲动、攻击性行为等情况。
5. 护理观察及干预5.1 睡眠情况：患者入院后睡眠是否正常，是否存在失眠、多梦等情况，是否需要辅助药物调节。
5.2 饮食情况：患者进食情况如何，是否存在饮食习惯改变、食欲不振等情况，是否需要监测饮食摄入量。
5.3 药物管理：根据医嘱给予患者服用相应的药物，包括剂量、频次等。
观察患者药物反应及不良反应。
6. 沟通及心理护理6.1 与患者的交流沟通情况，包括沟通方式、沟通内容等。
6.2 采用何种心理护理措施，如音乐疗法、认知行为疗法、情绪疏导等干预措施。
6.3 记录患者的反馈及情绪变化，评估心理护理的效果。
7. 医患关系7.1 与患者及家属的沟通情况，包括对患者及家属的解释、指导等。
精神科护理记录书写中常见缺陷及对策
菏泽 医学专 科学校 学报
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＥＺＥ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ
ＶＯＬ．２３ ＮＯ．４ ２０１１
格要求 ，促使他们将基础知识巩 固牢 ，鼓励他们参加 各 种 形 式 的 学 习培 训 ，不 断获 得 新 知识 、新 观 念 ，加 强护理记录学习 ，定期进行护理查房 、专题讲座 、疑 难病历讨论 和专科业务知识学习 ，开展护理记 录知 识竞赛 ，支持他们学习提升 ，以增强护理人员病情观 察 和判 断 处理 能力 ，从 而 提高 护 理文 书 的书 写水 平 ， 提高护士专业素质 。 ４．２ 加 强 法律 知识 的培 训及 学 习 对 在 职护 理人 员 进行法律 、法规的培训 ，是改善 护理队伍法制意识 的 一 个重要举措 ，医院引导护理人员学法 、懂法 、知 法 、依法行护 ，增强 自我保护意识 ，提高护理记 录水 平 ，从 而 减少 医疗 纠纷 。 ４．３ 建立 并 完善护 理记 录 书写质 量监控 机 制 护理 部须高度重视护理记录书写质量 的管理 ，并抽 出专 人负责监督 。对记录 中存在的共性问题应组织专题 讨论 ，提 出改进 的方 法 ，形 成文 字 下发 学 习 。对检 查 中发现的规 范的护理记录应 积极推荐给大家 ，参考
见 表 １。 表 ｌ ８３份 护理 文件质 量 问题 分 布情况 （ｎ，％）
化知识水平的体现 瞳］。在以往记 录中，记 录内容大 多为患者 的生命特征 、生理指标 以及医嘱的一些 内 容 。它 们 的缺 点 主要 是 没 有 突 出护 理 专 业 的 特 点 ， 即 没有 对 患 者住 院 过程 中 出现 的病 情 变 化 、处理 经 过和结果等进行记 录 ，或与医生 的病历记录雷同或 仅仅 着 重对 精神 症状 进 行记 录却 忽 视对 患者 基 础疾 病和并发症 的预防以及健康教育等方 面的内容 ，容 易导 致护 患纠纷 ］。 ３．１．２ 护士 的法 律 意识 淡 薄 随着 我 国法 律制 度 日 益健全 ，患者及其家属的法律意识不断增强 ，但不少 护士法制观念却未因此而提升 ，导致护士在记录工 作 中不认 真加之管理 ，管理层对护理人员 的法制教 育 不够 ，使 得缺 乏 自我 保护 意识 ，未 充 分重 视 护理 文 件书写在处理各种医疗纠纷时的重要作用 。 ３．１．３ 记 录 质 量 理 念 落后 某 些 护 士缺 乏 与 医生 、 患者 的沟 通 ，没 有 意 识 到记 录质 量 对 医生 和患 者 的 重 要作 用 ，工作 责 任 心不 强 ，工作 中不 注 意观 察 和总 结 ，导致 护理记录 内容词贫 、空洞 ，护理措施针对性
精神科护理记录书写问题
规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上 用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当 经过本院具有执业证书的护理人员审阅、 修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓 名。 （6）进修和下级护理人员应该由上级护理 人员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
存在的问题及分析
往往只遵照规定的护理频率记录， 没有按照具体的病情情况连续记录。 如：病员的主诉、情绪、皮肤、伤口、 步态、肢体活动等的变化情况，有时 需要连续几个班次或数天的记录。
存在的问题及分析
有问题无措施：
如有明显的幻觉妄想、药物副反应、呕吐腹泻、 情绪变化明显、生命体征异常等表现，但没有护 理措施和请示医生的处理意见。 例：病员问答切题，否认有病，四肢凹陷性水肿 明显，步态不稳。协助完成个人卫生，进食好。 记录中体现出病人有四肢水肿和步态不稳的现象， 但没有护理措施和通知医生处理的意见，一旦病 员发生跌伤或其他病情的变化，责任将会是谁的 呢？显易而见
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观 记录。
护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
对
策
一、提高护理人员的法律意识及自我保护意 识 应积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高 护士理论水平，同时加强护士法律知识的学 习，组织护理人员学习《医疗事故处理条例》 及相关法律，使大家真正理解护理记录的举 证作用和维护医患双方合法权益的意义 。
精神科护理记录范文
精神科护理记录范文患者基本信息：姓名，李华。
性别，女。
年龄，35岁。
入院日期，2022年1月1日。
诊断，抑郁症。
护理记录：1. 2022年1月1日。
患者李华因情绪低落、食欲减退、失眠等症状入院，经初步检查诊断为抑郁症。
患者表现消沉，拒绝与他人交流，情绪不稳定。
护士进行心理疏导，鼓励患者积极参与康复治疗，增强信心。
2. 2022年1月3日。
患者情绪波动较大，出现自责、自卑的情绪。
护士加强心理护理，采用音乐疗法和艺术治疗等方式，帮助患者缓解情绪，增强心理调适能力。
3. 2022年1月5日。
患者情绪有所好转，开始逐渐与他人交流，参加康复活动。
护士鼓励患者多参与社交活动，增加社会支持，促进康复进程。
4. 2022年1月8日。
患者情绪稳定，食欲增加，睡眠质量有所改善。
护士进行心理评估，制定个性化的康复方案，包括心理治疗、药物治疗和康复训练，全面帮助患者恢复健康。
5. 2022年1月10日。
患者情绪稳定，能够积极参与康复训练和社交活动，与家人关系和睦。
护士进行心理干预，教授患者应对压力的方法，预防疾病复发。
6. 2022年1月15日。
患者症状缓解，情绪稳定，康复进展良好。
护士进行出院指导，教育患者及家属关于抑郁症的注意事项和预防方法，建议定期复诊，保持良好的生活方式。
结语：通过精心的护理和综合治疗，患者李华的抑郁症症状得到有效缓解，情绪稳定，生活质量得到提升。
希望患者能够继续保持良好的心态，积极配合治疗，预防疾病复发，重返美好生活。
精神科护理记录范文
精神科护理记录范文精神科护理记录。
姓名，张三性别，男年龄，35岁入院日期，2022年3月10日。
主诉，情绪低落、失眠、食欲减退、自我否定。
现病史，患者自述近半年来情绪一直低落，经常失眠，食欲减退，对自己产生自我否定的情绪。
无明显诱因。
曾在社区医院就诊，被诊断为抑郁症，口服药物治疗效果欠佳，故被转诊至我院精神科进一步治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。
无过敏史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，否认药物过敏史，否认家族遗传史。
体格检查，患者神志清楚，言语清晰，自主呼吸，生命体征平稳。
查体未见明显异常。
辅助检查，血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、头部MRI等相关检查均未见明显异常。
诊断，抑郁症。
治疗方案，1.心理治疗，采用认知行为治疗、解决问题治疗等心理治疗方法，帮助患者树立积极的生活态度，调整消极情绪。
2.药物治疗，口服氟西汀20mg/d，每晚睡前服用。
3.生活指导，建议患者保持规律的作息时间，适当参加体育锻炼，保持良好的饮食习惯，避免过度疲劳。
护理措施，1.心理护理，与患者进行情绪疏导，倾听患者的心声，鼓励患者积极参与治疗，树立信心。
2.观察病情，密切观察患者的情绪变化、睡眠情况、饮食摄入量等，及时发现异常情况并及时报告医生。
3.药物管理，监测患者的用药情况，及时记录用药时间和剂量，密切观察药物不良反应。
4.生活照料，帮助患者进行个人卫生护理，提供营养餐，引导患者进行适当的体育锻炼。
随访计划，每周随访一次，观察患者的症状变化及治疗效果，及时调整治疗方案。
出院指导，1.继续口服氟西汀，按医嘱定时服药。
2.保持积极的生活态度，避免过度疲劳，保持规律的作息时间。
3.定期复诊，及时向医生汇报病情变化。
4.遇到突发情况及时就医。
以上为本次患者的精神科护理记录，如有疏漏之处，敬请指正。
医院精神科护理文件书写规范
医院精神科护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单（住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔横行划线在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
（六）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、医嘱及医嘱执行单（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。
护士须及时、准确的执行医嘱。
对有疑问的医嘱，护士应与开据医嘱的医师联系，确认无误后再执行。
（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
执行签字时间除皮试医嘱外都规定在五分钟内后。
1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期医嘱由由办公室护士／当班护士及时执行，分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
精神科护理会诊记录范文示例
精神科护理会诊记录范文示例一、基本信息。
1. 会诊日期：[具体年月日]2. 会诊时间：[上午/下午/晚上][具体时刻]3. 申请会诊科室：[科室名称]4. 患者姓名：[患者姓名]5. 性别：[男/女]6. 年龄：[X]岁。
7. 住院号：[具体住院号]二、申请会诊原因。
嗨，这患者可有点让人头疼呢。
他呀，是[科室名称]收进来的，本来是因为[基础疾病名称]住进来的，比如说可能是心脏病或者糖尿病啥的。
但是呢，住进来之后就发现他精神状态不太对劲儿。
老是疑神疑鬼的，觉得有人要害他，在病房里也不配合治疗，护士给他打针啊、发药啊，他都觉得是毒药，闹得可凶了。
而且晚上也不好好睡觉，一会儿大喊大叫，一会儿又默默地流眼泪，把同病房的患者都吓得不轻。
医生就觉得这超出了他们的处理范围，所以就赶紧请咱们精神科来会诊，看看这到底是咋回事儿。
三、患者病史及目前状况。
这患者以前的生活经历也有点复杂呢。
听家属说啊，他小时候家庭环境就不太好，父母经常吵架，还时不时地动手。
他呢，就像个小可怜虫似的，躲在角落里瑟瑟发抖。
长大之后呢，工作也不顺利，老是被老板批评，还被同事排挤。
这些事儿啊，就像一颗颗小石子，在他心里慢慢堆积起来，最后变成了一座小山。
现在在病房里啊，身体状况看起来还可以，就是前面说的那些精神方面的问题特别突出。
他眼睛老是到处乱看，好像在寻找什么危险似的。
说话也是前言不搭后语的，一会儿说看到了鬼，一会儿又说听到有人在他耳边说坏话。
吃饭也不好好吃，护士把饭送到嘴边，他就像看到了毒药一样，把碗都给打翻了。
四、精神科护理会诊评估。
1. 精神状态评估。
意识：神志清楚，但是对周围环境过度警觉，就像一只受惊的小兔子，稍微有点动静就紧张得不行。
认知：存在明显的妄想症状，老是坚信有人要害他，这种想法在他脑袋里就像生了根一样，怎么解释都没用。
而且注意力很难集中，跟他说话就像跟一阵风说话似的，他根本就没听进去。
情绪：情绪非常不稳定，一会儿极度恐惧，就像世界末日要来了一样；一会儿又愤怒得像只咆哮的狮子，对着医护人员大喊大叫。
神经内科护理记录书写缺陷原因分析及解决对策
《 求医问药》 下半月刊Ｓｅ ｅｋＭｅｉ ｌ ｎ ｓ ｈ ｄｃ ｅ ０ １ ｄｃ ｄＡ ｋＴ ｅ ａＡ Ｍｅｉｎ ２ １ 年第 ９ ｉ 卷 第 １ 期 ２
４ １ 民主管理， ． 民主监督 ， 合理协调。 医院认真履行民主管理和民主 监督的功能， 坚持重大决策向职代会通报， 由职代会审议通过后落实。 医院 的改革发展决策、 年度工作计划、 财务预决算、 人事制度改革、 人员聘用、 职 称评聘、 职业道德建设等均先利用职工大会、 院周会、 院办公会、 科会等形 式进行充分的讨论和酝酿， 做到民主管理贯穿于医院管理的全过程。 通过 院周会、 院行政查房等多种形式， 畅通执行院务公开制度的渠道。 医院每两 周召开院科两级干部参加的院周会， 会上院 党政领导传达信息、 小结工作、 协调科室间工作关系等， 特别是对医院重大的举措均在院周会上进行公 开。 如医院各项建设中不可避免的一些搬迁工作、 涉及多科协作完成的各 诊断治疗中心的建立等较大问题 ， 通过院周会的合理协调及说明。 医院坚持院领导年终公开述职述廉， 对职能科室中层干部和临床科室 科主 任 、 士 长也从德 、 、 、 、 五个方面 进 行 民主 测评 ， 护 政 勤绩 廉 细化考 核 ， 考 核结 果 奖惩兑 现 ４２ 信息公开 、 ． 阳光操作， 提供平台。 医院干部实行竞聘上岗。 公开聘 任职位、 条件等具体要求， 实行公开选拔， 通过民主测评 ， 组织考核、 聘前公 示， 选拔出德才兼备的优秀管理人员， 群众认可后方才上岗。＊ ￣ 建设过 ＣＫ － 程中， 基建项目由院部根据有关程序确定并在有关会议上决定， 网上发布 招标信息实行公开招标 ， 公开招标结果， 并通过办公会等向院内公布。 大型 设备购置十万元以上由国际招标 ， 十万元以下设备购置院内集中招标采 购， 由纪检、 监察、 财务、 工会等相关部门负责人参与招标过程 ， 做到阳光操 作。 今年有关医疗服务的相关信息及医院医、 研方面应该让职工知晓和 教、 积极参 与的信 息全部 在医 院门户 网站上 予 以公开 。 在公开 的时效上 能做 到 快捷 、 即时 ， 公开 的 内容上 丰富 、 准确 ， 广大 群众和 本 院职工 岔设 了有 效 为 Ｊ 的监督平台。 医院正在使用办公 自 动化系统， 为深化院务公开提供了很好
精神科护理记录中存在的问题及改进对策
精神科护理记录中存在的问题及改进对策【关键词】精神科精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。
因此，不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引发医疗纠纷。
本文分析了精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，并提出了相应的改进对策。
1 资料来源抽查2005年9～12月200份住院病历，主要查阅体温单、医嘱单、医嘱执行单、入院评估单和护理记录单。
2 存在问题见表1。
表1 护理记录中存在的问题（略）3 原因分析3.1 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识护理人员法律意识淡漠，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，是澄清事实的有力武器，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用［1］。
《病历书写基本规范》规定：书写过程中出现错字时应当用蓝笔双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹［2］。
部分护理人员既往已经习惯于用小刀或橡皮涂刮，造成涂改现象多见。
尤其是一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。
护士对护理记录的重要性认识不够，常常出现签名简化或由别人代签名现象。
或者未注册护士书写护理记录后，未由带教老师审阅、修改签名。
3.2 护理观察不严密，资料收集不全，记录不完整护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致［3］。
精神病患者不同于一般的患者，他有他的特殊性，大部患者都是被家人或单位领导哄骗住院的，对疾病无自知力，不安心住院，也不会主动主诉躯体不适，故护理观察显得很重要。
护士不仅要观察他的精神症状、躯体症状，还要注意其心理状态、所服药物的副作用及服药后的不良反应。
如医生和护士对同一个忧郁症患者在记录上描述不一致，医生描述为“患者目前心情较好，能与其他病友交谈，接触时诉：我不想自杀，我想好好活着，以前的想法不对，现在我想通了，我会好好配合医生治疗”。
精神科护理记录中存在的缺陷及对策
表现在记 录中关键 内容 历质量是 目前 护理部 面临 的一 项迫切 工作 。我 院 自 ２０ ０６年 缺乏动态观察及整体连贯性 ， 有时出现漏记 、 追记情 况。如精 １ 月将护理记录正式纳入病 历 ， １ 结合 出院护理记 录 中存在 的 神 障碍 患 者 睡眠 问题 比较 突 出 ， 者 在 入 院 前 夜 眠 差 或 失 眠 ， 患 缺 陷 问题 进 行 分 析 并 采 取 了 相 应 的 对 策 ， 高 了病 历 书 写 但 在第 ２天 的 记 录 中 护 士 未 描 述 患 者 睡 眠 情 况 ， 的 护 士 则 提 有
质量 。 １资 料 与 方 法 在 第 ２ 晚 间 ￥ ｍ时 追记 患者 入 院 当天 晚 上 睡 眠 情 况 。 另 外 天 Ｐ 首 程 中 记 录 患者 因在 院外 自行 停 药 而 致 疾 病 复 发 ， 护 士 在 但
ｓｉｕｎｓ，ｔ ｔ ｄｒｉ ｈ ｆ ｏ ｎ ｉｇｒ ｏ ｅ，ｔ ｔ ｉｅａｄｓ ｎｔｅｅｔｅｓｐ ｒｉ ｒ ｏｔ ｌ ｔ ｕ ｉ ｆ ｕｓ ｇ ｅ ｓｅｓ ｏｓ ｎａｄｚ ｅ ｏ ａ ｅｔ 堍 ｆ ∞ ｆ ｃｒ ｒ ｏ ｒ ｎ ｎ ｔ ｇ ｎ ｈ ｕｅｖｓ ｙｃｎｒ ｔ ｈ ｑ ａｔ ｏ ｎ ｒｎ ｌｅ ｄ ａ ｏ ｒ ｈ ｏ ｏ ｏ ｅ ｌｙ ｉ
文章编 号 １０—１３ ２０ ）５ ２ ８ ２ ０６９４ ｛０ ８０ － ８ － ０ ０
Ｔｈｅ ｄ ｆ ｃｓ ｏ ｈ ｓ ｃ ｉ ｔ ｉ ｕ ｓｎ ｅ ｏ ｄ ｒ ａ ｄ ｔ ｅ ｓｒ ｔ ｇ ｅ ｅ ｔ ｆ ｔ ｅ ｐ ｙ ｈ ａ ｒｃ ｎ ｒ ｉ ｇ ｒ ｃ ｒ ｅ ｎ ｈ ｔ ａ ｅ ｙ
一
疗事故处理条例》 中首次明确规定了护理记录是病历 ， 是患者 饮食 的描述 中写到进食好或进食少 ， 未将进食量 化 ， 故未能 真
对精神科护理记录问题的分析与改进对策
２ 人员短缺 ， 不明影 响护 理记录书写 质量。精神科病人生活护 － ３ 职责 理较多 ， 士普遍 缺编 。 护 有时要花费大量 的时间和精力去处理一些非 护理工作 ， 种 情况 下书 写护 理记 录 ， 质量 根本无法保证 。 在这 其 １ ， 常 有过 期 现 象或 者 怕 过 期 先 将 护 理 记 录 写 好 ， 记 录 内 ２ 护 士 的学 历 与素 质参 差 不齐 。 的专 业 知识不 够 ， 次 经 所 ． ４ 有 书写水平 不 高 ， 述 能力差 等 都影 响 护理 记 录的书 写 。 描 容 与病 情不 符 。 １ ． ４护理 记 录连 续 性 差 ： 对病 情 的动 态 观 察 、 价 疗 效 、 情 的 转 ３ 改 进 对 策 评 病 归 是护 理记 录 中一个 主要 内容 。在 治疗 过 程 中 ， 理措 施需 要 连 ３１ 化法 制 意识 。定 期 组织 护 理人 员 学 习一些 法 律法 规 ， 《 护 ．强 如 侵 续 观察 并连 续记 录 。但 有 部分 护 理 记 录有 前 因却 无 后果 ， 导致 无 权责 任法 》《 历 书写 规 范》 增 强 护理 人员 对护理 记 录在 医疗 纠 、病 。
精神科护理记录书写规范
布要统一集 中放 置于手 术 台上 的小 碗 内，术毕 和巡 回护士统一
手术室 是医院的重要组 成部分 ，是为病 人实施 手术及 进行 清点 。术 中临时增 加的器械或纱布 ，一 定保 证两人同时清点 ，巡
抢救 的重要场所 ，其工作 质量直 接关 系到病 人的安 危 和医疗效 回护士要准确及 时记 录 ，器械护士 思想 要高度集中 ，对所用 的物
绪 、思维 、情绪 、动作 、注意力 、对周围环境的反应 、现存 的精神症 对家属谁及病人 进行 出院健康指导 ，告 知院外注意事项 ，几 时几
状 、心理需求（有无 ）躯体不适 、进食情况 、睡眠质量 、晨（是否 ）留 分离 院。
取检验标 本 、晨起 （自行 、督促 、协 助 ）洗漱 ，１周 记录 １次 ，病情 １．１３ 死亡病人 护理 记录 内容包括 ：几时几分病人病情加 重 ，
饮食 、睡眠 ，病情 （波动 、稳定 、精 神症状 变化 ），遵 医 嘱改几级 护 理 。 １．７ 抢救病人护理记 录 内容包括 ：几 时几 分病人病 情变化 ， 生命 体征如何 ，几 时几分报告 医生 ，几时 几分开始抢 救 ，生命体 征变化过程如何 （以时间顺 序 ），执行医嘱时 间几时几分 ，几时几 分医生 口头医嘱 ，吸氧 ，使用 （抢救器械 、药 品）如何 ，几时几分抢 救结束 ，病人抢救结 果如何 。 （抢 救时 不能完 成记 录 ，抢 救结束 后 ６ ｈ内 补 全 记 录 ）。 １．８ 请假离 院病人 护理记录 内容包括 ：近期病人病情 、仪态 、 意识 、思维 、情绪 、主动接触情况 ，对周围环境反应 ，自知力如何 ， 生活 自理 ，遵 医嘱于几 时几分办 理请假 ，由家属 谁接 回，做健康 指导及离 院期 间注意事项宣教 ，几 时几 分离院 。 １．９ 请假 出院返回病人护 理记 录 内容包括 病人 于几时 几分 请假 出院返 回 ，由其家属谁送 回。其他 按新人院病人记录 。 １．１０ 转入病人护 理记 录 内容包 括 ：几 时几分病 人 由于什么 原因在哪科 治疗 ，由其家属谁 送人 我科 。其他 按新 人 院病 人记
精神病人夜间不睡打扰他人休息护理记录书写范文
精神病人夜间不睡打扰他人休息护理记录书写范文精神病人夜间不睡觉并打扰他人休息是需要进行护理记录的重要情况之一。
以下是一份可能的护理记录书写范文：日期：XXXX年XX月XX日时间：晚上XX:XX - 凌晨XX:XX护理记录人：XXX（护士姓名）患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 住院号：XXX主诉：患者夜间不睡觉，并且打扰他人休息。
护理记录：晚上XX:XX，发现患者在病房内走动不安，表现出焦躁不安的情绪。
与患者进行交流，发现患者抱怨头痛和睡眠困扰。
询问患者是否有疼痛或其他不适症状，患者否认。
为患者提供安静舒适的环境，调整照明和噪音，尽量减少刺激。
同时，根据医嘱给予患者口服镇静药物，以促进入睡。
观察患者的睡眠情况和药物反应。
凌晨XX:XX，患者仍然保持清醒状态，继续表现出焦虑和不安。
与患者进行再次交流，尝试使用非药物干预措施，如放松音乐和温暖的饮品，以帮助患者放松和入睡。
观察患者的反应和情绪变化。
凌晨XX:XX，患者逐渐安静下来并入睡。
观察患者的呼吸和心率，保持病房的安静环境，避免打扰患者休息。
定时巡视患者，确保其安全。
凌晨XX:XX，患者醒来并再次表现出焦虑和不安。
再次与患者交流，提供支持和安抚。
记录患者的症状变化和行为表现。
凌晨XX:XX，患者逐渐平静下来并重新入睡。
继续观察患者的睡眠情况和药物反应。
其他护理措施：定期记录患者的体温、血压、心率和呼吸情况。
保持病房的整洁和安静，为其他患者提供良好的休息环境。
交班记录：向接班护士详细描述患者夜间的睡眠情况、行为表现和药物使用情况，提醒接班护士继续观察和记录。
签名：XXX（护士签名）以上是一份可能的护理记录书写范文，具体的记录内容和格式可能会根据医疗机构的要求和实际情况有所不同。
在实际书写时，请根据患者的具体情况和护理措施进行详细记录。
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部份
(3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符
合要求
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存在的问题及分析
2、涂改
a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改
b.对一些关键数据或文字进行涂改：
禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20
如：进食
P 65 次/分
病员未诉头晕、心慌等不适
c.整页记录由一名护士重新抄写
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存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
1、记录书写和格式不符合要求
(1) 眉栏项目漏填、错填：
最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间
错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经常
写混淆
(2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:
告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面
黏膜——粘膜 部分
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护理文件书写的依据
二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写 基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基 本要求1-10条，门急诊病历有12、15条， 住院病历16、23、29、31等条，都是护理 文件书写的指南。
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护理记录的意义
1、护理记录在临床实践中的重要作用
为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗 方案、及早发现并发症、及时调整护理措施 提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整 性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加 强了医护之间的合作性与协调性。
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护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
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护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。
客观 真实 准确 及时 完整
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规范护理文件书写的要求
（7） 因抢急危救患者未及时书写病例的， 有关护理人员应当在6小时内据实补记，并 加以注明。 （8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容 按要求逐项填写不得有空项、漏项。 （9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
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存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足
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2
护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处 理条例”涉及的护理文件书写有关 的条款有第8、9、10条：
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3
“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院 卫生行政部门的要求，书写并 妥善保管病历资料。应抢救急 危重患者，不能及时书写病历 的，有关医务人员应该在抢救 结束后具实补记并加以注明。
失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
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存在的问题及分析
3、以主观臆断的形式记录
病员凭空闻语、感被害
应描述为病员自诉或称“xx要害她，在她饭里下 毒、要杀她、打她…….”、听见….理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理
理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
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护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医 院护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。
记 王XX 2009-8-15 纪录
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规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当经 过本院具有执业证书的护理人员审阅、修 改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓名。
（6）进修和下级护理人员应该由上级护理人 员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
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护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据， 特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院、医生、护士公正的评价事实的最关 键的证据。
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护理文件书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的 不以人的意志为转移的一切现象是在 病人身上所反映出来的内容。
1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
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存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
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3、护士的责任心不强
▪ 对《病历书写基本规范》的要求把握不够 准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
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护理文件书写的原则
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观记 录。
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护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
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4
“条例”第9条规定：
▪ 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
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5
“条例”第10条规定：
▪ 患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。
精神科护理记录书写问题
寇耀时
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护理记录的定义
▪ 指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执 行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。
▪ 它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到 的结果及进行的护理过程的客观记录。以供医务人 员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时 积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。
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规范护理文件书写的要求
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
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规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上用 双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：