精神科护理记录书写存在的问题及对策PPT课件
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(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规 范化、标准化。
(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的 原则，结合四川省护理实际、简明扼要、 便于操作。
-
8
护理记录的意义
1. 护理记录在临床实践中的重要作用
2. 为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治 疗方案、及早发现并发症、及时调整护理措 施提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完 整性、连贯性方面起到了信息沟通的作用， 加强了医护之间的合作性与协调性。
-
15
护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
-
16
护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。
客观 真实 准确 及时 完整
-
17
规范护理文件书写的要求
精神科护理记录书写存在的问题及对策
-
1
护理记录
定义
▪ 指护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总和，包括体温单、医 嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术 护理记录单等。
▪ 它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情 观察到的结果及进行的护理过程的客观记录。 以供医务人员了解患者病情，确定或修改医 疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看 出病人病情演变的过程。
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
-
18
规范护理文件书写的要求
(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双 线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
-
19
规范护理文件书写的要求
(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过 本院具有执业证书的护理人员审阅、修改 并签名。署名方式：老师姓名\学生姓名。
(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员 审查、修改，并注明修改日期、签名，并 保持原记录清楚、可辩。
-
20
规范护理文件书写的要求
(7) 因抢急危救患者未及时书写病例的，有 关护理人员应当在6小时内据实补记，并加 以注明。
-
6
护理文件书写的依据
二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写基 本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本 要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住 院病历16、23、29、31等条，都是护理文 件书写的指南。
-
7
护理文件书写的依据
三、《四川省护理文件书写规范（试行）》
(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四 川省省内有法律效力。
（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按 要求逐项填写不得有空项、漏项。
（ 9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
-
21
存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足
1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
-
Leabharlann Baidu22
存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
如：进食
P 65 次/分
病员未诉头晕、心慌等不适
c.整页记录由一名护士重新抄写
失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
-
23
3、护士的责任心不强
▪ 对《病历书写基本规范》的要求把握不够 准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
-
24
存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
1、记录书写和格式不符合要求
(1) 眉栏项目漏填、错填：
最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间
错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经常
-
2
护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处理 条例”涉及的护理文件书写有关的 条款有第8、9、10条
-
3
“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院卫 生行政部门的要求，书写并妥 善保管病历资料。应抢救急危 重患者，不能及时书写病历的， 有关医务人员应该在抢救结束 后具实补记并加以注明。
护理文件书写的原则
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观记 录。
-
14
护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
写混淆
(2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:
告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面
黏膜——粘膜 部分
部份
(3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符
合要求
-
25
存在的问题及分析
2、涂改
a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改
b.对一些关键数据或文字进行涂改：
禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20
-
9
护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理
理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
-
10
护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医院 护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。
-
11
护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据， 特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院、医生、护士公正的评价事实的最关 键的证据。
-
12
护理文件书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的 不以人的意志为转移的一切现象是在 病人身上所反映出来的内容。
-
13
-
4
“条例”第9条规定：
▪ 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
-
5
“条例”第10条规定：
▪ 患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。
(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的 原则，结合四川省护理实际、简明扼要、 便于操作。
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护理记录的意义
1. 护理记录在临床实践中的重要作用
2. 为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治 疗方案、及早发现并发症、及时调整护理措 施提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完 整性、连贯性方面起到了信息沟通的作用， 加强了医护之间的合作性与协调性。
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护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
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护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。
客观 真实 准确 及时 完整
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规范护理文件书写的要求
精神科护理记录书写存在的问题及对策
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护理记录
定义
▪ 指护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总和，包括体温单、医 嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术 护理记录单等。
▪ 它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情 观察到的结果及进行的护理过程的客观记录。 以供医务人员了解患者病情，确定或修改医 疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看 出病人病情演变的过程。
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
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规范护理文件书写的要求
(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双 线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
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规范护理文件书写的要求
(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过 本院具有执业证书的护理人员审阅、修改 并签名。署名方式：老师姓名\学生姓名。
(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员 审查、修改，并注明修改日期、签名，并 保持原记录清楚、可辩。
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规范护理文件书写的要求
(7) 因抢急危救患者未及时书写病例的，有 关护理人员应当在6小时内据实补记，并加 以注明。
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护理文件书写的依据
二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写基 本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本 要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住 院病历16、23、29、31等条，都是护理文 件书写的指南。
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护理文件书写的依据
三、《四川省护理文件书写规范（试行）》
(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四 川省省内有法律效力。
（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按 要求逐项填写不得有空项、漏项。
（ 9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
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存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足
1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
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Leabharlann Baidu22
存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
如：进食
P 65 次/分
病员未诉头晕、心慌等不适
c.整页记录由一名护士重新抄写
失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
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3、护士的责任心不强
▪ 对《病历书写基本规范》的要求把握不够 准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
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存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
1、记录书写和格式不符合要求
(1) 眉栏项目漏填、错填：
最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间
错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经常
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护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处理 条例”涉及的护理文件书写有关的 条款有第8、9、10条
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“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院卫 生行政部门的要求，书写并妥 善保管病历资料。应抢救急危 重患者，不能及时书写病历的， 有关医务人员应该在抢救结束 后具实补记并加以注明。
护理文件书写的原则
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观记 录。
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护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
写混淆
(2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:
告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面
黏膜——粘膜 部分
部份
(3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符
合要求
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存在的问题及分析
2、涂改
a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改
b.对一些关键数据或文字进行涂改：
禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20
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护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理
理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
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护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医院 护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。
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护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据， 特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院、医生、护士公正的评价事实的最关 键的证据。
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护理文件书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的 不以人的意志为转移的一切现象是在 病人身上所反映出来的内容。
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“条例”第9条规定：
▪ 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
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“条例”第10条规定：
▪ 患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。