咯血的临床鉴别诊断
咯血、大咯血的诊断和处理完整版
咯血、大咯血的诊断和处理完整版咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。
大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。
实际临床上准确估计咯血量有时很困难。
咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。
有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。
咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。
咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。
在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。
其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。
大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
诊断1. 临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。
（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
咯血的鉴别诊断【范本模板】
咯血的鉴别诊断：
1、慢性支气管炎：慢性支气管炎病人有时也可以咯血,一般为少量或痰中带血；如出血量大时需注意其他原因.本病的咯血与支气管炎加剧有一定的关系,故咯血前常有病情加重的表现.慢性支气管炎病人发生持续的小量咯血时，需警惕支气管肺癌。
2、结核性支气管扩张：结核性支气管扩张的症状因肺内结核病灶的情况而定,如肺结核病灶不严重，则可无明显症状。有时或可听到一些干、湿罗音。X线胸片上显示病灶似已硬结，而病人仍有或多或少的咯血,应考虑结核性支气管扩张的可能性.病灶多位于两上肺的尖段、尖后段。肺CT、痰查结核菌可诊断。
9、肺脓肿：好发于青壮年,常有大量脓痰或中等过量咯血。慢性肺脓疡可有反复咯血或脓性痰。急性起病者常见寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳痰为粘液或脓性，1周后咳大量脓性痰，有臭味。胸片、肺CT检查有助于诊断，痰涂片、痰培养或血培养可检出致病菌。
10、肺部真菌感染:多发生于年老体弱者，多为痰中带血或小量咯血。常见症状有发热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、咳嗽、胸痛，痰的特点是量少、胶样粘稠或带乳块或血丝，若合并有感染，则为脓性痰.病原学检查可找见致病菌，X线检查，组织切片检查有助于诊断。
5、支气管结石：本病特点为反复咯血,咯血通常为小量，偶有大咯血.而肺部除有钙盐沉积之外，无其他原因可解释.病人或曾有咳出结石史.X线检查发现有支气管结石阴影，以中叶跟部位多见,结石远端可有阻塞性肺不张或肺部感染。胸片上炎症病变相应部位有钙化结节,在炎症消退后咯血不断者，则支气管结石的可能性甚大。
6、原发性支气管癌：多见于40岁以上的男性，多为痰中带血或少量咯血，晚期可有致命性大咯血.咳嗽是较常见的早期症状，干咳无痰或少量白色粘液性痰，可伴有胸痛.肺CT、纤维支气管镜检查有助于诊断。
7、肺炎：急性肺炎时,肺实质处于高度充血状态,小血管通透性增加并可发生破裂而咯血，但通常为小量咯血。肺炎链球菌性肺炎的病人,痰中混有少量血液者并不少见,发病后第二、三天转变为铁锈色痰。肺炎杆菌性肺炎的痰液，典型者为砖红色痰.流感病毒性肺炎常引起反复的小量咯血。
咯血的鉴别诊断和治疗
咯血的鉴别诊断和治疗咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。
其病因繁多,可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。
按病因可分为:感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。
如从发生频率高低来看,最常见的病因依次为:支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。
此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。
询问病史时应详细了解:1. 咯血发生的急缓,咯血量、性状,有无咳痰,是初次还是多次,咯血前有无喉痒等。
2. 伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与月经的关系等。
体格检查观察咯血的量、性质和颜色;病人的一般状态,特别是血压、脉搏、呼吸和心率;神志,皮肤颜色,有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾),淋巴结大小;肺内呼吸音变化,有无罗音、心脏杂音、心律,肝脾大小,有无下肢水肿等。
实验室检查及其他特殊检查1. 三大常规:血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化,白细胞计数及分类,血小板计数,尿检中有无红、白细胞,大便有无潜血等。
2. 凝血功能:出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
3. 痰液检查:痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。
4. X线检查:胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。
5. 纤维支气管镜检查:找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。
6. 支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。
7. 肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。
8. 其他:超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。
诊断及鉴别诊断1. 应注意与呕血相鉴别2. 咯血量的确定小量咯血:24小时咯血100 ml。
中量咯血:24小时咯血100 ~500 ml。
大量咯血:24小时咯血500 ml(或一次咯血100 ml)即为大咯血。
咯血的鉴别诊断和临床思维【共48张PPT】
咯血与呕血的鉴别
咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌、 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红，咖啡样，有时鲜红 酸碱反应 碱性 酸性 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停后止可持续数日 出血后 常有血丝痰数日 无痰
咯血应与上呼吸道（口腔、鼻腔）出血鉴别
鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。
咯血应与呕血相鉴别
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：
一图读懂：咯血的诊断和处理
一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。
但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。
从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。
对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。
尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。
在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。
急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。
全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。
以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。
（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。
如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。
病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。
临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。
女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。
2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。
患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。
大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。
大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。
3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。
患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。
同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。
4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。
《咯血的诊治》课件
注意观察咯血的量、颜色、性质和持续时间 ，及时就医。
休息与饮食
保证充足的休息时间，提供营养丰富、易于 消化的食物。
保持呼吸道通畅
鼓励患者咳嗽，帮助排痰，保持呼吸道通畅 。
心理支持
给予患者心理支持，缓解紧张情绪，增强治 疗信心。
康复指导
定期复查
遵医嘱定期到医院复查，评估治疗效 果和病情变化。
THANKS
感谢观看
咯血可突然发生，也可持 续数天或数月，诱因可能 包括呼吸道感染、支气管 扩张、肺结核等。
咯血的诊断方法
病史采集
详细了解患者既往病史、家族史 、用药史等，有助于判断病因。
体格检查
观察患者生命体征，检查肺部听诊 、心脏等，以确定是否存在异常。
辅助检查
包括血常规、凝血功能、痰液检查 、胸部X线或CT等，有助于明确诊 断。
锻炼呼吸功能
进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、吹气 球等，提高肺活量。
健康生活方式的保持
继续保持良好的生活习惯，如戒烟、 适量运动等。
预防复发
注意预防呼吸道疾病的复发，加强自 我监测，及时就医。
05
病例分析
病例一：肺结核引起的咯血
总结词
常见病因，长期低热，咳嗽，盗汗
详细描述
肺结核是引起咯血的一种常见病因，患者常常出现长期低热、咳嗽、盗汗等症 状。由于结核分枝杆菌对肺组织的侵袭和破坏，导致肺部血管破裂而引发咯血 。
肺切除手术
对于严重咯血且药物治疗无效的患者 ，可能需要采取肺切除手术进行治疗 。
其他治疗方法
吸氧治疗
对于咯血导致缺氧的患者，可采用吸氧治疗以提 高血氧饱和度。
支气管动脉栓塞术
对于大咯血且危及生命的患者，可采用支气管动 脉栓塞术进行急救治疗。
急诊医学科咯血症状鉴别诊断
急诊医学科咯血症状鉴别诊断喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出，称为咯血（hernoptysis），是一种常见症状，常由呼吸、循环系统疾病所致，有时也可由外伤、其他系统的疾病或全身性因素引起。
（一）诊断1.病史询问要点（1）以前有无咯血史：若为多次出血，须询问与以前有无不同。
（2）发病年龄：青壮年咯血注意肺结核、支气管扩张、肺囊肿等疾病；中年以上要考虑支气管癌的可能性。
（3）注意咯血量、颜色、有无痰液混合以及痰量等：反复小量或中量咯血，多见于慢性支气管炎、肺结核、支气管肺癌等；反复急性大咯血常见于肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿等；急性大咯血多见于肺梗死、急性肺水肿。
（4）有无发热、胸痛、咳嗽等伴随症状：如伴随发热，常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管癌等；老年人伴随刺激性干咳，多见于肺癌，青少年则为支气管内膜结核；伴皮肤黏膜出血，可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等；伴随黄疸，可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。
（5）有无结核病接触史、烟酒嗜好、职业性粉尘接触史等。
（6）女性患者应询问月经史，月经期咯血可能为子宫内膜异位症。
2.体格检查（1）患者神志及一般精神状态，有无明显消瘦。
（2）体温、心率、血压等生命体征。
（3）有无杵状指：常见于支扩、慢性肺脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病。
（4）全面而细致的胸部检查：如肺部有无啰音，局部啰音见于肺部感染、支扩、肺癌等；满布水泡音见于急性左心衰。
注意有无心脏病体征，如二尖瓣面容、心律不齐、心脏杂音等。
（5）有无全身出血的表现：要注意口腔、鼻咽、齿龈等部位有无出血迹象，这些部位出血不属于咯血。
皮肤黏膜出现发绀见于先天性心脏病，有出血点常见于血小板减少性紫癜、白血病、血友病等血液病。
3.辅助检查常规应做血常规、胸部X线检查，此外还需根据病情选做下列检查：（1）纤维支气管镜检查：对原因未明的咯血或支气管阻塞，使用纤维支气管镜检查可发现管与支气管黏膜的非特异性溃疡、黏膜下层静脉曲张、结核病灶、肿瘤等，并能直接做病理检查。
咯血,诊断学
表1-18 咯血与呕血的鉴别
【病因与发生机制】
咯血常见的病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、造血系统疾病或急 性传染病等（表1-19），但仍有30%的咯血原因不明。
【临床表现】
1.发生年龄
青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等，40 岁以上、有长期大量吸烟史者应考虑支气管肺癌；中老年、有慢 性潜在疾病时，若出现砖红色胶冻样血痰时多考虑肺炎克雷伯杆 菌肺炎等。
经口腔排出的血液，需要仔细鉴别血液的来源，是来自口腔、鼻 腔、上消化道，还是呼吸道。首先检查口腔与鼻咽部，观察局部 有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出 血灶；鼻腔后部或鼻咽部出血，尤其是出血量较多，易与咯血相 混淆。
此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁流下，使患者咽部有异物 感，用鼻咽镜检查即可确诊。呕血（hematemesis）是指上消 化道出血经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别见表1-18。
【问诊要点】
1.确定出血部位 出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及
前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等。 2.发生年龄 是青壮年，还是中老年，是否有潜在疾病等。
3.伴随症状
如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓 肿等；伴有呛咳、杵状指（趾）应考虑支气管肺癌；伴有皮肤黏 膜出血、黄疸应注意造血系统疾于肺结核；长期咳嗽、 呼吸困难、咳痰提示慢性支气管炎、支气管扩张。
咯血
XX科室 稻草人
目录 CONTENTS
【病因与发生机制】 【临床表现】 【伴随症状】 【问诊要点】
咯血（hemoptysis）是指气管、支气 管或肺组织出血，血液随咳嗽从口腔排 出或痰中带血。咯血量的多少与疾病的 严重程度不完全一致，少量咯血有时仅 表现为痰中带血，大咯血时血液可从口 鼻涌出，阻塞呼吸道，甚至造成窒息。
咯血、呕血与便血鉴别诊断与治疗
大量咯血→空洞型肺结核、支气管扩张症 和慢性肺脓肿
痰中带血→支气管肺癌 痰中带血＋剧烈咳嗽→慢性支气管炎和支
原体肺炎
临床特点（3）
颜色和性状：
• 鲜红色→肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病 • 铁锈色血痰→典型的肺炎球菌肺炎，亦可见于肺吸虫病
和肺泡出血 • 砖红色胶冻样痰→典型的肺炎克雷伯干菌肺炎 • 暗红色痰→二尖瓣狭窄 • 浆液性粉红色泡沫痰→左心衰竭 • 粘稠暗红色血痰→肺梗死
药物；急性应激性溃疡：严重感染、外伤 手术、休克、烧伤等。
呕血的病因（2）
4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝A瘤破裂；胆囊和胆道结石、胆 管癌、寄生虫等。
5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。
6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、 肝功衰竭、呼吸功能衰竭。
呕血的三大病因
咯血诊断
体格检查 (1)患者神志及一般精神状态，有无明显消 瘦。 (2)体温、心率、血压等生命体征。 (3)有无杵状指(趾)，常见于支扩、慢性肺 脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病。 (4)全面而细致的胸部检查： (5)有无全身出血的表现：
咯血诊断
辅助检查
胸部X线检查：胸透、体层摄影，支气管造影，此影像学特点为咯血的
病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均 匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平， 支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等；
痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方
便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；
否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及 反应等。
咯血与呕血的鉴别
区别点
咯血
血
柳州市人民医院呼吸内科 张东伟
68岁，男性，经口腔排血3天
既往体健
诊断？？？
诊断与鉴别诊断思维程序
是否为咯血 咯血的病因诊断
咯血的“定位”诊断
喉及喉部以下的呼吸道任何部位的 出血，经口腔咯出 ——咯血
每日咯血量在100ml以内为小量 100～500ml为中等量 500ml以上或一次咯血l00～500ml为大量
咯血的发生机制（一）
肺循环为低压系统，提供肺脏约95%的血供 支气管循环为高压系统，提供肺脏约5%的血供
90%大咯血的出血来自支气管循环 10%来自肺循环
咯血的发生机制（二）
1、血管壁通透性增加 2、血管壁侵蚀及破裂 3、血管解剖异常 4、肺血管内压力增高 5、凝血功能障碍 6、机械性损伤 7、其他
小量出血 卧床休息、观察 口服地西泮10mg Tid 维生素K3 4mg Tid 择期性影像、内镜检查
大咯血的紧急抢救流程图
• • 药物止血： 垂体后叶素：3~10 U加入生理盐水20ml中10分钟缓慢注射（无效可重 复），也可直接加入250ml生理盐水。 • 凝血功能障碍者或肝功能不全者：鱼精蛋白注射液50~100mg加入生理 盐水40ml中静脉滴注。 • 其他可选用的药物：维生素K3 4mg 肌注；立止血（1Ku）；云南白药、 阿托品、654-2、生长抑素、止血芳酸等
2.颜色和性状
鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿和出血性疾病 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎
砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎
暗红色：二尖瓣狭窄 粉红色泡沫痰：左心衰竭
粘稠暗红色血痰：肺梗死
3.伴随症状
伴发热：肺结核、肺炎
伴胸痛 ：肺炎球菌肺炎、肺梗死 伴呛咳 ：支气管肺癌、支原体肺炎 伴脓痰 ：支气管扩张、肺脓肿
咯血的鉴别诊断-杨华夏
入院诊断
咯血原因待查
What to do next?
入院处理：
1.监护 2.镇静 3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入 4.禁食禁水 5.寻找咯血原因，检测HGB变化
2006-1-31
血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHg 心电图：大致正常 血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L NEU83% LY 14.9% PLT 151*109/L 肝功、肾功、脂全：（-） 凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5S CXR：
2006－2－3 CT印象：
右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示； 右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除 外，建议支气管镜进一步检查明确； 右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗 炎以后复查。
临床考虑：
肺部肿物，肺癌不除外； 结核不除外 支气管扩张不除外
建议进一步行支气管镜。
咯血的诊断流程
咯血
病史&体检 咯血 CXR 呼吸道感染
呕血
消化系统疾病
+
血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影 周围疾病 结缔组织病 肺部淤血、心影大 循环系统疾病 肺实质&间质 肿瘤性： 炎症性： 肺炎、 肺癌 脓肿、 结核 支气管病变 肺野病变
-
出血倾象
+ +
血液病
痰检查、胸部CT、纤维支气管镜 恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他
建立静脉通路，监护生命体征； 患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）； 镇静止咳（不要拍背）； 止血药（立止血等） 垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入； 考虑行气管插管，呼住院总＆介入科＆胸外科，考虑转 入MICU
咯血鉴别诊断与治疗
出血后痰 常有血痰数日 的性状
无痰
❖ （一）肺源性 ❖ （二）支气管疾病 ❖ （三）肺血管疾病 ❖ （四）气管、肺先天疾病 ❖ （五）全身性疾病
（一）肺源性
❖ 1、肺结核 多见于青壮年，咯血量少则痰中 带血，多则一次可达500ml以上，鲜红色，伴 有全身中毒症状。多见于浸润性肺结核和慢 性空洞型肺结核，咯血量不一定与病灶大小 成正比。
❖ 3、对成年女性不明原因咯血，病人阴道曾排出水泡 样胎块，或有流产后阴道不规则出血应考虑到恶性葡 萄胎或绒毛膜上皮癌的可能。
❖ 4、与月经期相应的周期性咯血，应考虑为“子宫内 膜异位症”。
❖ 5、部分病人经胸片与纤维支气管镜检查未发现异常， 亦无引起咯血的全身性疾病，称为特发性咯血。经定 期随诊，部分病人可检出呼吸系统疾病。
定义
❖咽喉以下呼吸道任何部位的出血， 经口腔咯出称为咯血。
咯血量
❖根据咯血的数量可分为
❖小量咯血：<100ml/24h ❖中量咯血：100~500ml/24h ❖大量咯血：>500ml/24h或一次
>100ml
咯血的机制
❖ 外伤：肺血管破裂引起出血；
❖ 异物：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出 血；
❖ 3、维生素K 能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。用法为 维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日1～2次；维 生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。
❖ 4、云南白药 每次0.3～0.5g 每天3次，口服。
❖ 5、其它如普鲁卡因、酚妥拉明 、安络血 、氨已酸（6-氨基 已酸）等
❖ 6、适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因， 每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳 嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌 注。
咯血的诊断与治疗
病因和分类
临床上根据咯血量分为: 1、痰中带血 2、小量咯血：每日咯血量在100ml以内。 3、中等量咯血：每日100~500ml。 4、大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血 >100ml） 大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张症和慢性 肺脓肿。 支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少 有大咯血。
鉴别内容 病史 前驱症状 出血方式 血液性状 柏油样便 出血后症状 咯血 肺结核、支气管扩张等 呼吸疾病史 咳嗽，喉痒，胸闷等 咯出 鲜红，混有痰液，呈泡 沫状，碱性 无 痰中常带血 呕血 溃肠病，肝硬变等消化道 疾病史 上腹不适，恶心，呕吐 等 呕出 暗红，混有食物残渣，酸 性 有 黑便或大便潜血阳性
二、病史、症状和体征
患者的年龄与性别 既往史 咯血量 咯血的诱因 咯血的伴随症状
病史、症状和体征
详尽、准确的体格检查 放射胸片 血液学检查 痰的微生物学、细胞学检 查 纤维支气管镜检查 支气管动脉和肺动脉造影
治
疗
迅速止血 解除气道梗阻 保持呼吸道通畅 防止窒息和继续出血 维护正常生命体征 施行病因治疗
治
疗
一般治疗 保守治疗
栓塞治疗
止血药物的应用
止血药物的应用
垂体后叶素 普鲁卡因
酚妥拉明
立止血
原发病的治疗
针对咯血的原发病变选择治疗。
临床表现
除有原发疾病表现外，大咯血可有以下表现： 呼吸困难和发绀 发热 休克 窒息
Байду номын сангаас
实验室及其他检查
儿科危重急症急救讲座第十八讲咯血(中)——咯血的鉴别诊断
（ 二） 气管 、支 气管 肿 瘤
上腹不适、 恶心、 呕吐
呕出
鲜 红
棕黑或暗红 食物残渣或胃液 黏稠状 酸 性
有
血内混有物 痰 液
血的性状
可呈泡沫状
１ ． 支气管腺瘤 。好发于 ８岁 以上ｔ ｌ ， Ｊ Ｌ ，最小年龄 仅 ｌ ｏ 个月 ，男多于女 约 ５倍。该瘤发 生于支 气管黏液 细胞 或腺 体分泌管的衬里细胞 ，富有血管 ，因此最常见 的症状是慢性 咳嗽 ，约 ５ ０ ％ 的病例 可发生 咯血 。通过支气 管镜检及对腔 内实质性 肿瘤活 体检查 得 以确 诊 。 ２ ． 气管 和支气 管乳头状 瘤。本病可 单发或 多发 ，在青
咯血 与呕血鉴别主要依靠病史、体格检查资料 。患呼吸 道或心血管系统疾病者 ，咯血的可能性较大；患消化道疾病
者则呕，引
起 咳 嗽 ，咯 出 的血 呈 鲜 红 色 、泡 沫 状 ，常 混 有 痰 液 。 上 消 化
道 出血 ， 血贮积于 胃内， 刺激 胃壁 ， 引起反射性恶心、呕吐。 呕 出物呈暗红或褐色 ，常｝ 昆 有食物残渣 ，呕血后常排黑粪 。 如 果咯血 已被 肯定 ，需 进一步探 明原 因（ 表 １ ） 。
儿有不 同程度的咯血。有的患儿一般情况好 ，咳嗽、咯痰不明 显，而以咯血为唯一症状。这一类型称为 “ 干｝ 生支气管扩张。 ” 早 期支气 管扩张症 可无 阳性体 征 ，一般 于肺底部 或病
变 区持 续 存 在 粗 、中湿 哕音 ，咳痰 后 可 消失 ，以后 又 可 出现 。
通过检查鼻、咽、口腔能排除。口腔黏 膜、舌或牙龈 出 血一般不伴随咳嗽，在闭口吸吮时吐出血液 ， 常与唾液相混 ， 检查 Ｖ Ｉ 腔能发现损伤或出血 处 ， 鉴别诊断一般不难。鼻腔 出
咯血鉴别诊断与处理
咯血与呕血鉴别
咯血 呕血
原发病
呼道疾病
消化道疾病 上腹不适，恶心，呕吐
前驱症状 胸闷，喉痒，咳嗽 血液性
色鲜红，泡沫状，伴痰， 色暗红，凝块状，伴食 呈碱性 物，呈酸性 咯后数天痰带血 若咽下多量血液，可见黑 便 无持续痰带血 黑便，便血常见
演变
咯血分度
ØI度： 痰中带血，失血量少于有效循环血量的5%, 外周血红细胞计数及血红蛋白无明显改变。 ØⅡ度： 一次或反复加重的咯血，失血量为有效 循环血量的5%—10%，外周血红细胞计数及血红蛋 白较出血前降低10%—20% ØⅢ度 大口咯血、口鼻喷血，失血量大于有效循 环血量的15%，血压下降，外周血红细胞计数及血 红蛋白较出血前降低20%以上
Ø血常规：WBC 7.2×109/L N 40.6% L51.1% Hb123g/L , PLT 312×109/L， CRP<8mg/L,血生化、凝血三项大致 正常，MP 1:160, ANA dsDNA ANCA(-) PPD(-) Ø胸片：右下肺内带可见斑片状阴影. 胸部增强CT:右下肺野磨玻璃样影，左肺下叶少许 磨玻璃影，肺动静脉脉主干及主要分支内未见充盈 缺损，右肺支气管动脉稍著. Ø电子支气管镜:气管上段声门下见陈旧性血栓附 着，右下支气管见血栓阻塞
支气管动脉
• 一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血，通常起源于主 动脉（较少起源于肋间动脉），为气道、淋巴系统、 脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供 • 支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％，压力 是肺循环的6倍，临床咯血90％以上来自支气管循环， 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯 血的原因
–继发感染
• 因咯血后血液滞留于支气管所致 • 表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴 局部干、湿罗音
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
咯血的临床鉴别诊断
摘要】咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。
支
气管、肺咯血是患者来急诊就诊的常见症状，大咯血者常可因窒息而死亡。
因此，熟悉和掌握咯血，尤其是大咯血的诊断和处理，具有重要的临床意义。
【关键词】咯血病因诊断
一、病因
引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病常见，其中肺结核、风湿性心
脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张和肺癌是我国临床咯血的常见病因。
但是，仍有
5%-15%的患者咯血原因不明，称隐匿性咯血。
部分隐匿性咯血可能由于气管及支
气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病
变引起。
二、生理病理
虽然许多肺内外疾患、全身性疾患均可致咯血，但咯血的机制各不相同。
例如，创伤使肺血管破裂引起出血；异物引起黏膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血；各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂，或造成血管由于剧咳或剧烈动作破裂
而出血或大出血；细菌毒素使血管壁通透性增加，使红细胞由毛细血管壁间隙逸
入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；肿瘤本身坏死或溃疡、肿瘤侵犯邻近
血管而致咯血；此外，肺动脉压升高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄可由于慢性肺瘀
血而小量咯血，也可由于支气管黏膜下层静脉曲张破裂而出现大咯血；凝血因子
缺陷或凝血过程障碍可在全身性出血倾向的基础上出现咯血。
三、分类
1.依病因不同，咯血大体可分为以下几种类型。
(1)呼吸系统疾病所致咯血。
(2)心血管疾病所致咯血。
(3)血液病所致咯血。
(4)急性传染病所致咯血。
(5)结缔组织病所致咯血。
(6)其他。
2.根据咯血量的不同，可将咯血分为以下类型。
(1)小量咯血：每日咯血量在100ml以内者。
(2)中等量咯血：每日咯血量在100-500ml。
(3)大量咯血：每日咯血量在500ml以上者，或一次咯血量在300-500ml者。
四、临床表现
1.年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；40岁以上有较大量吸烟史(纸烟20支/d×20年以上)者，应高度警惕支气管肺癌。
2.咯血量小量咯血见于支气管炎、肺炎、支气管肺癌的患者；中等量咯血见于
支气管异物、创伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的患者；大量咯血见于肺
结核空洞内小动脉破裂等患者。
3.临床症状咯血前，患者可先有喉痒、胸闷等症状；咯血时，伴咳嗽、出冷汗、速脉、呼吸急促浅表、面色苍白或恐惧感。
4.出血颜色与性状咯出的血常与痰混在一起。
5.咯血伴随下列症状，有提示诊断的意义。
(1)咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、
支气管肺癌等。
(2)咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。
(3)咯脓血痰：可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症等。
支气管扩张也
有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。
(4)咯血伴呛咳：可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。
(5)咯血伴有皮肤黏膜出血：需注意流行性出血热、血液病。
(6)咯血伴黄疸：需注意肺梗死、钩端螺旋体病。
五、检查
根据病史做必要的实验室检查。
1.血常规、相关凝血机制的检查、尿液分析、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，均对明确咯血的病因帮助很大。
2.X线检查对每个咯血者均应进行胸部X线检查，必要时进行胸部后前位及侧
位摄影、体层及CT摄影。
3.支气管镜检查是明确支气管、肺咯血原因的重要手段之一。
4.支气管碘油造影是诊断支气管扩张症的主要方法，停止咯血4周后进行较为
安全。
对经支气管造影和纤维支气管镜检查仍不能确定咯血原因和部位的隐匿性
咯血者，可采用选择性支气管动脉造影，以显示区域性支气管动脉异常，确定出
血部位，有高度敏感性。
但大多数血管异常是非特异性的，可与其他检查方法互
为补充，而在某些疾病(如支气管动静脉蔓状血管瘤)则是唯一的诊断手段。
六、诊断
咯血的病因诊断不仅要注意常见病、多发病，还应考虑非呼吸系统疾病。
对于
咯血原因的诊断应结合患者年龄、性别、既往史、职业史、咯血量、伴随症状、
体格检查及实验室检查结果，进行综合考虑。
1.病史和体格检查详细询问病史，了解咯血量、发生和持续时间、出血及痰的
性状，对咯血病因的诊断有重要价值。
如患者年龄轻，有咯血，并且有咳嗽、发热、消瘦等症状，则患者为肺结核的可能性最大。
如患者有反复咯血，长期咳嗽，咳脓痰，则可能为支气管扩张。
若患者过去有心悸、气急、青紫等病史，检查时
心界扩大、心脏有杂音，则可能为心脏病引起的咯血。
脓性痰伴咯血多见于支气
管炎、支气管扩张症或肺脓疡。
肺水肿多见粉红泡沫痰。
长期卧床、有骨折、创
伤及心脏病、口服避孕药者，如咯血伴胸痛、晕厥，则应考虑肺栓塞。
40岁以上吸烟男性突发咯血，伴刺激性咳嗽，要警惕肺癌的可能。
女性患者于月经周期或
流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。
对年轻女性反复慢性
咯血，不伴其他症状，需考虑支气管腺瘤。
另外，全面的体格检查对诊断也有很大帮助，应详细检查肺部。
当胸部X线检
查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法。
如咯血开始时，一侧肺部
呼吸音减弱和(或)出现啰音，且对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。
物
理检查也能支持一些特异性诊断：如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断；在局限性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物；肺野内血管性杂音，支持动静脉畸形；杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及
肺脓疡；锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。
2.胸部X线检查对肺部疾病诊断意义较大，如发现胸部有圆形支气管影、双轨征，则有利于支气管扩张的诊断；气液平面支持肺脓疡的诊断；团块样阴影有利
于肺癌的诊断；肺曲菌病可在圆形团块阴影内见一新月形透亮阴影，此为霉菌球。
胸部X线阴影不是特异性病因的表现，需与病史、体征及其他检查结合，综合分
析、判断咯血的原因。
3.痰液检查痰液中寻找结核菌和其他细菌、寄生虫卵、癌细胞等，可以帮助确定诊断。
4.支气管碘油造影可确诊支气管扩张。
5.血液检查出血时间、凝血时间、血小板等检查，可以决定咯血是否由全身性疾病引起。
根据上述各种检查方法，可以找到多数病例的咯血原因。
但有少数患者找不到咯血原因，这些患者的咯血很可能是由支气管黏膜充血或血管损伤而引起的。
(八)鉴别诊断
咯血首先需与口腔、咽、鼻出血鉴别。
口腔与咽部出血易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。
有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血。
如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，即可确诊。
大量咯血还需与呕血相鉴别。
呕血为上消化道出血，经口腔呕出。
咯血与呕血的鉴别一般不困难，但有些情况下(如患者病史诉说不清或出血急剧)，鉴别并不容易，需参考病史、体征及其他检查方法。
参考文献
[1]何顺华.咯血治验一例[J];江西中医药;1984年01期.
[2]魏志超.湿热咯血[J];湖南中医杂志;1987年02期.
[3]涂晋文.石汉碁.陈克进.治疗咯血50例的临床观察[J];新中医;1987年03期.
[4]杨之.咯血的诊断思路[J];中国社区医师;1986年01期.。