西北妇女儿童医院办理《出生医学证明》授权委托书
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办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受托人姓名：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于年月日在（新生儿出生地）分娩，特授权委托（受托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：受托人签字：
年月日年月日