经方问诊单

姓名：职业：婚否：性别：年龄：就诊时间：

现在主要症状及特点：（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状？）

发病经过：（原因，最初发病的年月，加重的年月，发病时辰，发病季节，发病时典型症状）

西医病名：现正在服用药：

面色（红，黄，白，黑，青？与平常是否不同？有无光泽？）

眼象（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感？眼下颜色？）

出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）

出汗部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：

目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）

鼻（不通，流涕，左孔，右孔）咽（干，痛，痒，吞咽困难）

胸（满，闷，胀，痛，热，凉）乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）胁（胀，痛，热，凉，左，右）

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）心下（满，堵，胀，烧）胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）项（僵，痛，酸，重，胀）

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）

足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）

饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）

食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）

房事（有无多少性欲旺盛，性冷淡阳痿早泄手淫，几年手淫史曾堕胎）

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）

白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）

其他症状：发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。

七情何者为重：喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸

是否长期用过激素：是否大量用过消炎药：是否做过手术：是否接种过什么疫苗：过去曾服过的药物及疗效：体温：呼吸：心率：血压：

现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，X片检查，B超，内窥镜检，CT，核磁）：