慢性咳嗽诊疗思路2018.04

CVA的标志性特点
上海交通大学医学院附属新华医院
• 支气管因平滑肌痉挛而收缩 • 水肿 • 粘液分泌亢进
• 炎性细胞浸润
• 气道高反应
CVA：存在嗜酸性粒细胞性气道炎症
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一项横断面研究选取14例CVA患者、21例典 型哮喘和7例健康对照者，检测支气管肺泡灌 洗液（BAL）中的嗜酸性粒细胞（EOS）百分 比和支气管活检标本中EOS数量。
儿童慢性咳嗽的时间概念
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急性咳嗽（ ≦ 2 周） 迁延性咳嗽（ > 2 周，≦4 周） 慢性咳嗽（ > 4 周） 儿童慢性咳嗽定义： 咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周，胸部X线未见明显异常者。
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志. 2014;52(3):184-188.
CVA
典型哮喘
1. Niimi A, et al. Lancet. 2000;356;564-565. 2. Niimi A, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(6):441-446.
54%的CVA患儿可进展至典型哮喘
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一项研究在100例慢性咳嗽儿童中进行乙酰甲胆碱吸入激发试验，其中75例被诊断为CVA， 对这些CVA患儿（平均年龄5.7岁）进行3年及以上随访。结果显示28人（54%）诊断为哮喘。
Todokoro M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(6):652-659.
CVA与Asthma
气道炎症程度
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Asthma和CVA均存在 气道变应性炎症 Asthma重，CVA轻
喘息阈值、 咳嗽敏感性
CVA喘息阈值高、咳 嗽敏感性高（咳嗽受 体敏感性增加） 炎症部位
•
与健康对照者相比，CVA患者活检标本粘膜固有层的EOS显著增加，其程度与典型哮喘者相似，且与CVA严重程度 相关。因此，正如典型哮喘，CVA同样存在EOS炎症，须对CVA患者进行抗炎治疗。
iimi A, et al. Eur Respir J. 1998;11(5):1064-1069.
CVA：存在气道高反应性
儿童慢性咳嗽的发病率
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基于父母主观印象的问卷调查结果显示，高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴 有喘息的慢性咳嗽1。
美国西雅图中学生调查（2006） 慢性咳嗽患病率 澳大利亚儿童调查（1999）
中国儿童慢性咳嗽患病率？
10.4% 9.6%
美国西雅图对2397名中学生（11-15岁）采用书 面和视频呼吸症状问卷进行了一项横断面调查 （2006），结果显示慢性咳嗽患病率为7.2%2
不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因
年龄
婴幼儿期、学龄前期 （0～6周岁） 学龄期 （>6周岁至青春期）
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病因
呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异 性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性 细菌性支气管炎、胃食管反流等 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征 、心因性咳嗽等
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-187.
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儿童慢性咳嗽的诊疗思路 上海市新华医院儿童呼吸科 陈嫕 2018.04.14
审批号：423525.022
目录
儿童慢性咳嗽的流行病学现状
儿童慢性咳嗽的诊治
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儿童慢性咳嗽的诊治思路
咳嗽类型
咳嗽：疾病发生发展过程中必然出现的症状
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中华医学会儿科呼吸学组. 中华儿科杂志. 2016, 54(3):167-181.
CVA的治疗原则：与典型哮喘相似
病理基础 指南
中国儿童慢性咳嗽诊断 与治疗指南20134 CVA与哮喘均存在气 道慢性炎症、气道高 反应性和气道重构的 病理和病理生理学特 征1-3 糖皮质激素雾化吸入疗 法在儿科应用的专家共 识20145 支气管舒张剂在儿童呼 吸道常见疾病中应用的 专家共识20156
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CVA与典型哮喘只是表现上的差异

Cough Variant Asthma
慢性咳嗽为主要症状 有异于典型哮喘 仍属于哮喘
CVA：会发展为典型哮喘，会出现哮喘急性发作 典型哮喘：未完全控制可表现为 CVA
CVA诊断标准
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1. 咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干 咳为主，不伴有喘息 2. 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽 5. 支气管激发试验阳性和（或） PEF 日间变异率（连续监测 2 周） ≥13% 6. 个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性
支气管舒张剂 在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识(2015)
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诊断性治疗
治疗
SABA雾化治疗、气雾剂吸入治疗或口 服药物治疗，药物剂量与典型哮喘相同 大多数患者治疗1~2周咳嗽症状明显减 轻或缓解 CVA的长期治疗同典型哮喘；5岁以上儿 童如果单用ICS治疗疗效不佳者，可联 合LABA使用
Asthma涵盖中央和周 围气道，咳与喘
CVA主要在中央气道， 咳为主
CVA与Asthma
气道高反应性（AHR） Asthma：AHR明显 CVA： AHR存在，但其敏感 性低，对非特异性气道刺激， 其收缩反应性更低
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气道收缩强度 由于支气管轻微收缩， CVA病人表现持续咳嗽而 无喘息，并不伴有明显的 肺功能减弱
目录
儿童慢性咳嗽的流行病学现状
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儿童慢性咳嗽的诊治
儿童慢性咳嗽的诊治思路
咳嗽变异性哮喘（ cough variant asthma, CVA）
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CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因 1972年Glauser描述：以慢性孤立性咳嗽为唯一临床症状/表现 1979年 Corrao命名：Cough Variant Asthma（CVA） 2006年 GINA 定义：咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型哮喘，儿童更多见
正常咳嗽（期望性咳嗽/预期咳嗽，expected cough）
特异性咳嗽（special cough）
咳嗽：提示特异性病因，伴随其他症状或体征 病因去除，咳嗽随之缓解
非特异性咳嗽（non-special cough）
咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常
病因一时难以明确，缺乏其他相应的临床表现
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-187.
CVA的本质仍是哮喘
哮喘中的咳嗽
3种亚型
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CVA
咳嗽为主的哮喘
治疗后咳嗽持续存在 的哮喘
咳嗽为惟一表现，不伴 有其他症状如气促、喘 息
咳嗽为最主要症状，但也 伴有其他症状如气促和/或 喘息
尽管在给予标准治疗如ICS 和β受体激动剂后，其他症 状得以控制，而咳嗽仍持续 存在
Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155.
CVA：存在气道重构
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一项研究选取16例CVA患者（平均年龄48.4岁）、22例典型哮喘（平均年龄42岁）和8例健康对照者（平均年龄51.9岁），进 行支气管活检。从每位受试者采取3个粘膜活检样本进行分析，检测每份样本的基底膜厚度1。
5岁以下儿童CVA的治疗方案
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糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 2014
临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗＜5岁CVA患儿， 按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.51.0mg/次，每天1-2次，疗程一般不少于6-8周.
申昆玲等. 临床儿科杂志. 2014,32(6):504-511.
澳大利亚对1731名儿童（5-11岁）采用父母主导 的呼吸症状问卷进行了一项横断面调查（1999）， 结果显示澳大利亚5-7岁儿童持续性咳嗽患病率为 10.4%，8-11岁为9.6%3
1. de Jongste JC-Thorax. 2003 Nov;58(11)998-1003. 2. Carter ER, et al. Cough. 2006;2:11 3. Faniran AO, et al. Chest. 1999;115(2):434-439.
CVA确诊的基本条件是支气管 舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发 作缓解
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一项研究选取29例非吸烟CVA患者、22例典型哮喘患者和20例健康对照者，在1年观察期内，比较单纯 CVA患者（未进展为典型哮喘）、典型哮喘患者和健康个体的咳嗽敏感性。
Log PD35Grs（单位）
典型哮喘
CVA
PD35Grs：呼吸传导 (Grs)自基线下降35%时乙酰甲 胆碱的累积剂量。此指数表示支气管高反应性。
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治疗原则
一旦明确诊断CVA，
则按哮喘长期规范 治疗，选择ICS治 疗或LTRA或两者 联合治疗，疗程至 少8周4
1. Niimi A, et al. Eur Respir J. 1998,11(5):1064-1069. 2. Nakajima T, et al.Allergol Int. 2006,55:149-155. 3. Niimi A, et al. Lancet. 2000;356;564–565. 4. 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-188.. 5. 申昆玲等.临床儿科杂志. 2014,32(6):504-511. 6. 申昆玲，等. 临床儿科杂志. 2015,33(4):373-379.
结果显示，CVA患者和典型哮喘患者的上 皮下层厚度显著高于健康对照组，而典型 哮喘患者又显著高于CVA患者1。
黏膜下层厚度（/μ m） 8.6
7.1
与健康对照组相比，CVA患者气道粘膜下 层厚度显著增厚，这是通过支气管活检可 获得的哮喘气道重构最常见表现，但与典 型哮喘组相比却程度较轻2。
5.0
健康对照
UACS
CVA：咳嗽变异性哮喘；UACS：上气道咳嗽综合征； PIC：呼吸道感染后咳嗽；GERC：胃食管反流性咳嗽
中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志2012;50(2):83-92.
wk.baidu.com
儿童慢性咳嗽多样性病因
呼吸系统
•
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其他系统
• 消化系统 胃食管返流、贲门弛缓、膈疝、 食道吞咽功能障碍、 气管食管瘘 • 心血管系统 心脏病、血管异常（主动脉弓） 纵隔肿物（胸腺肥大） • 自身免疫性疾病 • 结缔组织疾病 • 心理源性/习惯 • 儿童抽动症 • 其他：药物？耳源性咳嗽？
•
耳鼻喉 慢性鼻炎、鼻窦炎，慢性咽、喉炎 上呼吸道 扁桃体、增殖体肥大/感染 气管/支气管/肺间质/肺泡 感染后（病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌） 异物、肿瘤、囊肿、肿大淋巴结 先天性异常（喉气管支气管软化、狭窄，纤毛运 动障碍 ） 过敏性/变态反应性炎症 特发性
中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(2):104-107.
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-187. Glauser FL.Ann Allergy. 1972;30(8):457-459. Corrao WM, et al. N Engl J Med. 1979 ;300(12):633-637. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
中国儿童慢性咳嗽的病因构成
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我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治 区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。 结果显示，CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位。 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究（2012） GERC 其他 PIC CVA