肺气肿入院记录

（肺气肿）入院记录

主诉：反复咳嗽、咳痰3年，加重伴左侧胸痛1个月。

现病史：缘患者于3年前无明显诱因而出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液样。曾多次在当地医院消炎治疗，症状均能缓解。但病情反复发作。1个月前症状加重，伴有左侧胸痛。无心悸、气促，无心前区压榨感。无恶心，呕吐。无畏寒、发热。在院外消炎治疗，药物不详，症状无明显缓解，今来就诊，门诊拟“慢支、肺气肿”收入院。

患者起病以来，精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。

既往史：20年前患脑梗塞，自诉已治愈。否认有“高血压、冠心病史、糖尿病”病史，否认有食物及药物过敏史。

个人史：者出生生长在本地，高中毕业，干部，否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。

月经史：无

婚育史：适龄结婚，妻子去世，育有2男3女，均体健，家庭和睦。

家族史：父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病史者。

体格检查

T℃P次/分R次/分BPmmHg

发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉稍充盈，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸运动减弱，双肺触诊语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，左肺可闻及中量湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，左髋部可见手术疤痕，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。

辅助检查:

入院诊断

1、慢性支气管炎并感染

2、阻塞性肺气肿

3、冠心病

医师签名：

年月日