膀胱癌诊断治疗指南

非肌层浸润肿瘤的随访
推 荐 意 见 1．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术 ．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段， 个月接受第一次复查。 后3个月接受第一次复查。 个月接受第一次复查 2．低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则 ．低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性， 9个月后进行第二次随访，此后改为每年一 个月后进行第二次随访， 个月后进行第二次随访 次直至5年 次直至 年。 3．高危肿瘤患者前 年中每 个月随访一次，第 年中每3个月随访一次 ．高危肿瘤患者前2年中每 个月随访一次， 三年开始每6个月随访一次 个月随访一次， 三年开始每 个月随访一次，第五年开始每 年随访一次直至终身。 年随访一次直至终身。 4．中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由 ．中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间， 个体的预后因素决定。 个体的预后因素决定。
复发 0 3 6 0 3 0 2 4 0 1ห้องสมุดไป่ตู้0 1 0 1 2 0～17 ～
进展 0 3 3 0 3 0 2 2 0 4 0 6 0 0 5 0～23 ～
评分 0 1~4 5~9 10~17
1年的复发概率 年的复发概率 15% (10%~19%) 24% (21%~26%) 38% (35%~41%) 61% (55%~67%)
前言
引用文献约 342条 条 其中国内41条 其中国内 条，占12.0%
流行病与病因学
流行病学 发病率、死亡率、 发病率、死亡率、自然病程
2002年我国膀胱癌发病率 男3.8/10万，女1.4/10万 年我国膀胱癌发病率 万 万 男性:居全身肿瘤第 位 女性 居全身肿瘤第 位 居全身肿瘤第12位 男性 居全身肿瘤第8位 女性:居全身肿瘤第 居全身肿瘤第
无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等） 无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等）
强调辅助治疗
肌层浸润肿瘤的治疗
推 荐 意 见 1．对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除 ． 并同时进行淋巴结清扫。 术，并同时进行淋巴结清扫。 2．可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。 ．可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。 3．特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细 ． 选择，应辅以放、化疗，并密切随访。 选择，应辅以放、化疗，并密切随访。
尿流改道
不可控尿流改道 可控尿流改道
可控贮尿囊、 可控贮尿囊、利用肛门术式
正位（原位） 正位（原位）膀胱
具体情况， 按照病人的具体情况 结合患者的要求及术者的经 按照病人的具体情况，结合患者的要求及术者的经 认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要告知 验认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要告知 患者，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手 患者， 术方式。 术方式。
5年的进展概率 年的进展概率 0.8% (0%~1.7%) 6.0% (5%~8%) 17% (14%~20%) 45% (35%~55%)
Sylvester RJ, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466-477.
关于内容
1、 前言 、 2、 流行病学和病因学 、 3、 组织病理学 、 4、 诊断 、 5、 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 6、 肌层浸润性膀胱癌的治疗 、 7、 尿流改道 、 8、 放疗与化疗 、 9、 生活质量、预后与随访 、 生活质量、 10、膀胱非尿路上皮癌 、
关于概念
表浅性肿瘤（ 表浅性肿瘤（Superficial） ） 非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive） 非肌层浸润肿瘤（ ） 移行细胞癌 （Transitional Cell） ） 尿路上皮癌（ 尿路上皮癌（Urothelium） ）
灌 注 治 疗
推 荐 意 见 1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段 2. 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻 对低危的非肌层浸润膀胱癌， 膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。 膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。 3. 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌， 灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治 灌注化疗后，应进行后续化疗药物或 维持灌注治 疗。 4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗 膀胱灌注治疗 （至少维持1年）。 至少维持 年 5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进 ．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（ 肿瘤经TUR-BT及膀胱 展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经 肿瘤多次复发、 和 肿瘤经 及膀胱 灌注治疗无效等） 则建议行膀胱根治性切除术。 灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。
诊断
早期检测与症状 体格检查 影像学检查：超声、 影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、… 、 、 尿细胞学 其它标记物： 其它标记物： NMP22、端粒酶、… 、端粒酶、 膀胱镜/活检 膀胱镜 活检 诊断性电切 荧光膀胱镜
诊
断
推 荐 意 见 1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常 ．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、 检查及胸片。 规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。 超 尿脱落细胞学、 检查及胸片 2． 2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病 理活检或诊断性TUR。 理活检或诊断性 。 3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘 ．对怀疑原位癌、 膜异常者应考虑随机活检。 膜异常者应考虑随机活检。 4．对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择 ． 盆腔CT/MRI、骨扫描。 、骨扫描。 盆腔
组织病理学——分期 组织病理学——分期 ——
UICC 2002 TNM
组织病理学——分期 分期 组织病理学
推 荐 意 见 1. 膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002 膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌 分期系统(UICC)。 第6版 TNM分期系统 版 分期系统 。 2. 膀胱癌分级系统：在证明新的 膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级 分级 法比WHO 1973分级法更合理之前，可以 分级法更合理之前， 法比 分级法更合理之前 同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法。 分级法。 同时使用 和 分级法
病因与致病危险因素
职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类 遗传、 芳香胺类)、 职业、环境、吸烟、致癌物 芳香胺类 、遗传、基 因……
引用文献较多
组织病理学——分级 组织病理学——分级 ——
WHO 1973 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 级 尿路上皮癌 2级，中度分化 级 尿路上皮癌3级 尿路上皮癌 级，分化不良 乳头状尿路上皮癌， 乳头状尿路上皮癌，高级 * * 新的分类主要基于光镜 下的显微组织特征,相关形态特 下的显微组织特征 相关形态特 征和组织结构. 征和组织结构 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳头状瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 乳头状尿路上皮癌， 乳头状尿路上皮癌，低级
尿 流 改 道
推 荐 意 见 1. 泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致 泌尿外科医师应与患者充分沟通， 意见后再决定尿流改道术式， 意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾 功能、提高患者生活质量。 功能、提高患者生活质量。 2. 不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。 不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。 3. 原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。 原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。 4. 原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺 尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检， 尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者 术中行冰冻切片检查， 术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜 检和尿脱落细胞学检查。 检和尿脱落细胞学检查。
5年的复发概率 年的复发概率 31% (24%~37%) 46% (42%~49%) 62% (58%~65%) 78% (73%~84%)
表3
评分 0 2~6 7~13 14~23
1年的进展概率 年的进展概率 0.2% (0.0%~0.7%) 1.0% (0.4%~1.6%) 5.0% (4.0%~7.0%) 17% (10%~24%)
化疗
新辅助化疗 术后辅助化疗 转移性肿瘤的化疗 动脉导管化疗 化疗方案： 化疗方案：MVAC，GC、… ， 、
放疗
根治性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗
放
疗
推 荐 意 见 1．化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 ．化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 2．全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 ．全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 3．化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC ．化疗应选择含铂类的联合化疗方案， 方案和GC方案为一线化疗方案。 方案为一线化疗方案。 方案和 方案为一线化疗方案 4．化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代 ． 方式，但疗效次于根治性手术。 方式，但疗效次于根治性手术。 5．联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性， ．联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性， 但应密切随访。 但应密切随访。
肌层浸润肿瘤的治疗
根治性膀胱切除
适应症： 适应症：
浸润性肿瘤（ 浸润性肿瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） ） 高危非浸润肿瘤（ 、 、高复发） 高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）
尿道切除、淋巴清扫、手术方式 尿道切除、淋巴清扫、
肌层浸润肿瘤的治疗
保留膀胱手术 —— TUR： T2a？ ： ？ —— 部分切除
灌注治疗
所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗 化疗 即刻（强调） 单次（低危） 即刻（强调） —— 单次（低危） 早期（概念） 早期（概念） —— 维持 —— 免疫 BCG —— 剂量、疗程、副反应、适应症？ 剂量、疗程、副反应、适应症？ 其它免疫调节剂 高危肿瘤的灌注 复发、 、 复发、Tis、T1G3、… 、