发药差错登记报告制度

发药差错登记、报告制度

一、差错事故的种类

1、处方医师的错误：医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调剂人员注意力不集中，印象式发药：对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，如外包装相似、药品名称相似的易混淆药品存放在一起，调剂时未认真核对而导致发药差错。

3、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

4、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

5、管理混乱：药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。

6、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

7、处方调剂未按操作规程完成：医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错。

8、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二、差错事故登记报告

1、各部门均应设立差错事故登记本。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。

4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。

三、处方调剂差错事故处理程序

1、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。

2、建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。

4、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。

5、发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发

现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。

6、发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。

五、预防处方调剂差错事故发生的措施

1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯。

2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局。严格执行处方双人调配、发放制度，易混淆药品，内服药与外用药分开摆放，保持工作环境整洁有序。

3、严格执行药品效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

4、药剂科质量管理小组，定期对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈，督促存在问题的部门尽快改进。