肺隔离术、双腔管使用

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（三）支气管堵塞

支气管堵塞法系将支气管堵塞囊通过单腔气 管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术 适应症：适于手术方案改变需要紧急行肺隔 离而双腔管插入困难的情况 缺陷： 不能对非通气肺进行正压通气、吸引 由于手术操作的影响，尤在右侧支气管堵塞 时易发生堵塞囊移位 隔离失败或窒息

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（四）支气管内插管
分支端进入 声门
一般男性插入29～30cm，女性插入27～29cm 将套囊充气 听诊两侧肺呼吸音 确定导管是否到位
双腔管插入位置的检查
其检查除一般气管内插管位置的确定 方法外，还应检查支气管腔是否到位
包括：听诊与支气管镜检查
听诊三阶段
第一步：确定气管导管的位置
即双肺通气时将主气管内套囊适当充 气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音 不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过 深，应后退2～3cm

3.双肺的通气血流比例失调

体位、全身麻醉与开胸的影响

缺氧性肺血管收缩
（1）体位、全身麻醉与开胸的影响

清醒状态下侧卧位，双肺的通气血流比变化不大

麻醉后侧卧位，肺通气血流比的改变必然影响肺 通气 开胸侧肺通气不足而血流灌注良好，V/Q比下降 出现肺内分流 非开胸侧通气不良而血流灌注相对较多，V/Q比 下降出现肺内分流
4.充分的肌松使下肺与胸壁顺应性增大，防止 通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流
5.保持通气侧肺导管腔和气道通畅，有分泌物、 血液与组织碎屑时及时清除 6.避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物 使用上述方法仍不改善者，应采用纯氧 短暂双肺通气
五、肺隔离的并发症

主要是：气道创伤
防止措施：插管前详细的气道评估 选择适宜规格的导管 减少肺隔离时套囊内注气容量 仅在需要时才对套囊充气 避免使用氧化亚氮 插管时轻柔操作
）
Carlens
White
）
双 腔 管
卡伦双腔管
怀特双腔管
Robertshaw双腔管
Robertshaw双腔管
Double Lumen
双腔管大小的选择

目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺 寸表示双腔管的规格 女性：身高160cm以下者选择35F双腔管 身高160cm以上者选择37F双腔管
男性：身高170cm以下者选择39F双腔管 身高170cm以上者选择41F双腔管


双腔管的缺点

在于解剖变异时固定的导管设计不能 发挥良好的隔离作用
（二）Univent管

Univent管出现于1982年 系一单腔导管，导管前端开一侧孔，其间 通过一直径2mm的支气管堵塞器，它可在 导管腔内前后移动

Univent管
（二）Univent管

插管方法与普通单腔支气管导管相同，导管尖端过声门后 再将支气管堵塞器继续送入支气管 左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转90° 右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转90° 导管插入深度与普通气管导管相同 确认双肺呼吸音后，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器 送入支气管


二、肺隔离的禁忌征

肺隔离无绝对禁忌
存在主动脉瘤插入双腔管可造成动脉 瘤的直接压迫 前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成 肺动脉的压迫



饱胃患者应慎用双腔插管
三、肺隔离的方法

双腔管 支气管堵塞
Univent管 单腔支气管插管



（一）双腔管
双腔导管分类
Robertshaw
卡 伦 （
怀 特 （


支气管内插管位置的选择
一般推荐双腔管放入非手术的主支气管 右肺上叶开口常有变异，右侧双腔管的位置 常难以准确到位，因而常偏爱使用左侧双腔管
双腔导管支气管插管方法
全麻诱导并 充分面罩给氧 喉镜显露声门 右手握导管 使分支端向 上（前）
继续推进导管 至适当深度
向所需插入的 支气管方向旋 转90°角

抑制缺氧性肺血管收缩
（二）单肺通气的管理
1.应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率
2.提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧 肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧还有利于 更多的接受非通气侧肺转移过来的血液
3.对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压PEEP 的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合
（二）单肺通气的管理

右侧较易，左侧插管需患者头右转90°

支气管镜辅助下插管成功率高
右侧插管易堵塞右上肺叶支气管 对非通气肺的控制有限，但费用低


四、单肺通气临床应用中的问题
优点：使手术肺萎陷，不仅有利于明确病
变范围，创造安静手术野，还有利于减轻 非切除部分肺的创伤


缺点：因氧合不良造成低氧血症
（一）单肺通气造成低氧血症的原因

肺隔离技术
一、肺隔离的指征

相对指征：为方便手术操作而采用肺隔离 包括：全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、 支气管手术、食管手术、纵隔手术等
绝对指征：需要保证通气，防止健肺感染 包括：湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧 支气管肺灌洗等

肺隔离技术的主要目的

最初应用的目的：保护健肺 目前应用的目的：方便手术操作 不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他 器官的手术也需要肺隔离
③插入方向相反，如打算插左侧结果插入右
侧主支气管
双腔管置入位置不准确的三种情况
注意事项

听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不 能发现肺叶支气管堵塞的情况 支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法 患者位置改变后应重复上述步骤重新核对 双腔管位置


双腔管的优点
利于对双肺进行吸引、通气，易行支 气管镜检查 肺隔离有效
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套囊充气后听诊确定肺隔离效果
Univent管的优缺点

优点：术后保留导管方便，双肺单肺通气
转换方便，能用于小儿
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缺点：
支气管堵塞器套囊属于高容量高压套囊 堵塞器导管硬，有穿破支气管的可能 在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气 可造成急性气道梗阻 与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌
听诊三阶段
第二步：确定支气管导管的位置
即夹闭气管腔接口并使气管腔通大 气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺 通气。开放气管腔接口行双肺通气，听 诊双肺呼吸音清晰。
听诊三阶段
第三步：确定隔离效果 分别钳夹气管腔与支气管腔接 口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果
双腔管置入位置不准确一般有三种情况：
①插入太深，双腔均插入一侧主支气管； ②插入太浅，双腔均在气管中；


2.缺氧性肺血管收缩

缺氧性肺血管收缩： 肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的 一种保护性反应，表现为缺氧区域血流减 少与肺动脉阻力增高，使血流向通气良好 的区域分布，因而可缓解V/Q比例失调， 肺内分流减少，改善低氧血症
2.缺氧性肺血管收缩
受生理因素、疾病状态与药物的影响 如：充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤 钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、 β2受体激动支气管扩张剂、NO与吸入麻醉药

隔离技术机械性因素 通气肺本身的病变 双肺的通气血流比失调


1.隔离技术机械性因素
原因:

双腔管或支气管插管位置不良影响通气 通气道被血液、分泌物或组织碎屑堵塞影 响通气
处理：
调整插管位置和清理通气道
2.通气肺本身的病变
慢性肺疾患在单肺通气时气道内气体分布 不均衡增加，小气道过早闭合易导致通气 不良