现场督查存在问题及解决办法等

技术审核存在的问题
材料准备不充分：人员资质不符合要求、方法学验证未做、SOP拷贝别家实 验室资料 实验室主管、操作人员相关知识欠缺 实验室环境温、湿度超出规定范围未见纠正措施 报告单上标本采集、接收时间与实际时间不符 整改报告书写不规范 不符合/观察项事实描述、原因分析、纠正措施、预防措施、纠正措施
暂无室间质评计划的项目
应定期（每年至少一次）进行实验室间比对：比对样品数量至少5 份，浓度包括正常和异常水平，判定标准应有≥80%的结果满足要 求 当实验室间比对不可行或不适用时，实验室可以采用其他替代方 法，如样本的盲法重检、与其他方法比较或者临床相关性的分析 判断检测结果的可接受性 对结果不一致的标本应有措施进行结果确认（其他试剂、其它方 法、第三家实验室等）
失控应及时查找原因，采取纠正措施，填写失控分析报告
室间质评
督查内容 存在问题
参加地区性室间质评（HBV、HBVYMDD、 1、无EQA项目不做比对 HCV、HPVDNA、HPV16/18、CT、NG、 HCMV、EB、EGFR、KRAS） 2、HPV方法多种，但比对方式有欠缺 分析室间质评反馈结果并有记录 无室间质评项目做比对或用其他方法 验证其结果可靠性 结果不一致原因分析并有记录 3、无EQA项目使用标本为非原始标本， 而是提取产物
试剂和方法
督查内容 存在问题
规定试剂储存要求，有效监控并有记录 1、未对试剂进行质检 更换试剂批号时的试剂批间差检验符合 2、未对耗材进行质检 要求 3、未进行判断 离心管爆管和抑制物质检符合要求 4、使用上一次的扩增曲线判断结果 扩增条件相同的不同检测项目使用各自 的标准曲线进行扩增 5、方法学验证有缺陷 相同检测项目在不同的仪器或系统上进 6、更改标本类型未做评估 行检测时，定期做比对 7、使用定量试剂报定性结果 仪器、试剂、方法更新时进行方法学验 证
个体化检测系统性能验证的特殊性
验证性能参数：精密度/重复性、正确度（突变型的检测能力）、 分析特异性（如正常野生型基因组与突变型之间的区分能力）、 检出限（每个反应能检出的最小突变拷贝数）、选择性（突变型 与野生型不同比例设定）
覆盖标本的范围（如不同的基因型）
标本的类型（血液、尿液、新鲜/冷冻组织、石蜡包埋组织）
分包
督查内容
有相关资质 定期评估其检测质量
存在问题
1、对方无资质：有些项目送至厂家、 有些项目未准入
2、再分包现象
小结
SOP缺可操作性
有些项目不做质控或少做质控
失控不分析或分析滞后，报告发出
标准曲线相关参数不符合要求，报告发出
使用定量试剂报定性报告未进行方法学确认
无EQA项目室间比对存在缺陷 外送实验室无资质，结果差异大
修复的设备经校准、检定（验证） 或检测满足要求后才投入使用 4、校准不符合要求的设备仍在使用（高 速冷冻离心机） 5、未引用校准出现的校准因子（恒温金 属浴）
修复设备Βιβλιοθήκη Baidu验证
1、可校准的设备实施校准 2、质控品检测结果在允许范围内 3、与其他仪器的检测结果比较（5个样本，覆盖测量范围，至少4个样 本测量结果偏移<±7.5% ） 4、使用留样再测结果进行判别(5个样本，覆盖测量范围，至少4个样 本测量结果偏移<±7.5%
结果报告
督查内容
测量单位与说明书一致 检测人、审核人有PCR上岗证并 与实际相符 2、定性结果报告错误 原始记录保存完整、定期备份 无仪器打印结果的检验项目应有 原始记录，记录信息完整 3、PCR报告未设任何权限，结果审 核形同虚设 4、杂交原始记录保存存在缺陷
存在问题
1、检测下限：SOP、报告单、检测 结果不一致
现场督查存在问题 解决办法
2014.1.9
时间：2013.10.21-12.15
督查内容：通过专家委员会讨论并培训 医院家数：36家（通过15189认可实验室免查）
操作规程
督查内容
操作规程内容完整
存在问题
1、操作性差： 标本接收、拒收不分标本类别； 方法学验证、试剂质检、IQC未分项目类别 缺评价标准 2、内部校准的辅助设备、无EQA的室间比对缺SOP 3、标本运送、保存、处理与SOP规定不一致
更换试剂批号时应对新批号进行质检试验，确认试剂批间差符合 检测要求
定性：阴性标本、弱阳性标本 定量：阴性、高、低三个临床样本，检测结果在±0.5log10范围 内，可接受
仪器、试剂更新时应进行性能验证 定量检测项目应包括但不限于：精密度、正确度、线性范围、可 报告范围、检测限 定性检测项目内容至少包括精密度、符合率
性能验证存在难点：患病率低或罕见病其阳性标本少
缺乏金标准
方法学确认（15189、CAP规定）
实验室自建方法
经过验证的方法在超出原验证范围之外的
经过验证的方法被修改后的应用
确认参数至少应包括：精密度、正确度、线性范围、可 报告范围、分析灵敏度、分析特异性
室内质控
督查内容
开展项目都做室内质控 室内质控品数量、频次、监控效果符 合要求 及时进行质控分析 结果有效性判断除室内质控在控外还 应判断相关参数符合试剂说明书要求 失控有原因分析及纠正措施
仪器使用、维护、校准
督查内容
仪器按SOP规定进行定期维护，有 记录
存在问题
1、校准到期未及时校准
2、内部校准存在问题：用于校准恒温金 仪器定期校准并有合格的校准报告，属浴的温度计未校准；且最小刻度为1℃， 移液器和恒温金属浴应覆盖使用的 不适用于金属浴校准；内部校准（温度计） 检测量程 无记录 正确引用校准出现的修正因子 3、校准未覆盖常用量程（冰箱、恒温金 属浴）
定性检测项目临界标本应复检，复检范围和结果报告参照试剂说 明书的要求执行
定性结果报弱阳、强阳依据？是否恰当？
防污染措施
督查内容
人流、物流符合单一流向规定 各区物品不得混用
存在问题
1、杂交在扩增区、杂交膜存放在扩 增区
2、手套、记录未按要求分区放置
废弃物处理、实验室清洁消毒符合 SOP规定
操作规程内容无原则性错误
操作规程与实际操作一致
不断完善、可操作性
分析前质控
督查内容
标本接收记录信息完整
存在问题
1、未见标本接收记录
检测前确认标本符合检测要求、标 2、未见标本拒收记录 本拒收记录完整 3、标本保存时间与操作规程规定不符 标本运送和保存符合SOP规定 4、保本标本冰箱无监控记录 有效监控标本保存条件、记录完整 5、标本未按操作规程规定及时处理
存在问题
1、不同检测项目同时扩增时只做其中一 个项目室内质控
2、阴性室内质控不做
3、使用提取产物为室内质控品 4、失控未进行分析，或分析滞后，未起 到室内质控的作用 5、失控原因分析流于形式
分析室内质控反馈结果并有记录
6、标准曲线相关参数不符合要求仍发报 告
凡出具临床检测报告的项目均应开展室内质控
新开展项目在技术审核前应进行论证，并进行方法学验证 定量检测项目应包括但不限于：精密度、正确度、线性范围、可 报告范围、检测限 定性检测项目内容至少包括：精密度、符合率
CLSI:相关文件
项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名称 CLSI C24-A2 CLSI C28-A2 CLSI EP5-A CLSI EP6-A CLSI EP7-A CLSI EP9-A2 CLSI EP10-A2 CLSI EP13R CLSI GP10-A 内容 定量测定统计质量控制：原理和定义 如何确定临床检验的参考区间 临床化学设备精密性能的评价 定量分析方法现行的评价 临床化学中的干扰物检测方法 是用患者标本进行方法比对及偏倚估计 定量临床检验方法的初步评价 实验室统计量-标准差 使用ROC曲线评价临床试验的准确度：批准指南
效果确认
整改不到位、整改材料缺相应佐证材料
中止1年以上拟重新开展的，需按初审流程重新申请技术审核
检测项目一年内未开展，且无相关证据证明其检测能力，复 审时予以关闭
感谢大家支持 理解 配合
每次扩增都应做室内质控 定性项目：每次检测应设置阴性、弱阳性质控，质控结果应满足 试剂说明书的要求(质控品来源？多位点基因突变质控？) 定量项目：每次检测除使用相应浓度的质控品外，还应设置1个阴 性质控。质控规则至少采用13S和22S失控规则。实验室应根据统计 学质控方法建立检测项目的控制限