术中知晓.

预防术中知晓的流程ABCDE
A 术前评价病人可能发生知晓的危险因素
– 以往有过术中知晓的发生史 – 已知对阿片类或镇静药耐药 – 认定或已知有困难气道 – 认定或已知有血液动力学不稳定 – 外科手术有增加知晓发生的危险
B 麻醉管理计划中可能发生知晓的危险因素
– 麻醉维持期用肌肉松弛药 – 肌肉松弛期间减少了麻醉剂量 – 全静脉麻醉 – N2O—阿片麻醉
1 0.8
% of cases
0.6
0.4
0.2
0 心脏外科 眼科 颅骨 腹部 胸部 骨科 关节
作者 Utting Bergman
年份
知晓率 样本数 麻醉方式及手术
（％）
1987 2 2002 0.18 0.1
500 8372
只用70％N2O－O2维持麻 醉 使用肌松药 未用肌松药
Leclerc
Bogod Bogetz Goldman n 王云，等
• 国外近年的报道在0.1%~0.2%，高危人群（心
脏手术、产科手术、急诊手术、休克患者等）
可达1%以上 • 国内单中心、小样本的报道高达1.5%~2%。一 项待发表的多中心、大样本的国内术中知晓的 调查显示，术中知晓的发生率是0.4%，可疑知
晓0.4%，另有3.2%的病人有术中做梦的情况
手术类型造成知晓发生率的不同
•外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
•内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
• 回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事情保 持记忆，相当于外显记忆。 • 觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉 输入反应。是术中病人对言语指令的反应，但对 刺激没有回忆。临床满意的麻醉仍可存在某些形 式的记忆，大脑仍能接收听刺激（听觉输入）， 并在一个相当复杂的水平处理这些听信息。且可 能要用催眠术才能回忆，相当于内隐记忆。
– 无法根据呼吸频率、潮气量来判断麻醉深度 – 无法根据肌松程度来判断麻醉药的用量
• 为保持血液动力学稳定，医生有意识减浅麻醉
– 严重创伤 – 低血容量 – 心脏储备较差的患者 • 一些病人对麻醉药耐受 – 年轻、大量吸烟、肥胖、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋 药者
• 无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足
C 麻醉深度监测
– 临床体征:体动、流泪、出汗
– 常规监测: 血压、心率、呼吸频率、麻醉气体浓 度等
– 脑功能监测：多种监护仪，其中只有BIS有文献 证实可使术中知晓的发生率降低80%
D对病人有无发生知晓的危险因素做出判断？
如果有
（1）告知病人有术中知晓发生的可能性；
（2）预防性的使用苯二氮卓类药物
术中知晓
• 术中知晓是指全 麻手术期间，病 人对周围环境或 声音存在着一定 程度的感知与记 忆。
术中知晓的发生机理
• 理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是 大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有 效麻醉深度时的持续性或阶段性不足，未 能使高级中枢神经系统在手术过程中持续 抑制达到意识消失的状态。
术中知晓的分类
识抑制的作用，引起无痛觉知晓
• 全麻药物停用过早：尤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是现在短效麻醉药应用
较多
• 仪器设备原因 ：仪器故障或使用不当导致麻醉药
输入不足
术中知晓的不良后果
PTSD
精神伤害
术中 知晓
内分泌 失调 法律纠纷
创伤后应激紊乱综合征（PTSD）
• 有些病人发生术中知晓后，会发展成PTSD
• 表现为焦虑、不安、失眠、重复恶梦、濒死感、 对死亡和精神健康过于关注等 • 症状可能很严重
精神伤害和内分泌失调
• 全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理
障碍等不良反应。 • 创伤性刺激可引起神经内分泌系统功能失调，干 扰机体内环境的动态平衡，损害机体免疫系统机 能并加重原有病情。
术中知晓可能引起法律纠纷
• 术中知晓的索赔率
– ASA数据：1.9%
– 英国数据：12.2%
• 平均赔偿额为$18000（美国数据） • 主要发生在60岁以下、ASA为Ⅰ～Ⅱ级、接受择 期手术的女性 • 索赔病例中高血压和心动过速的发生率仅为15% 和7%，多数病人并没有出现浅麻醉的常规征兆
（5）监测呼气末麻醉药浓度
术后处理
• 术后处理包括分析病人的知晓报告，为
病人提供适当的术后随访和相应的治疗
• 有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、
危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，
麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 • 有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇痛 成分不够。 • 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛 药，而忽略了意识抑制的作用
其它原因
• 使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，但忽略了意
（3）用多种方法监测麻醉深度减少术中知晓的发生
E术中麻醉管理
（1）检查设备，减少失误
（2）预防性使用苯二氮卓类药物，包括术前及浅麻醉时应用，
如果手术时间过长，术中可酌情追加，进一步减少术中知晓
的发生 （3）术中知晓有危险时，如发生气管插管困难时，应追加镇 静药 （4）单纯的血液学数据不是麻醉深度是否满意的指标
术中记忆的4个阶段
• 有意识的知觉伴外显记忆（清醒）
• 有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应，
但无相应的回忆）
• 下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应，
但对术中事件存在内隐记忆） • 无知觉无内隐记忆（无知晓）
术中知晓的可怕感觉
钻击 脑部
医护 议论
灵魂 脱窍
无法 呼吸
疼痛 难忍
术中知晓的发生率
2001 0.6
1990 7-28 1984 11-43 1987 23 2004 2
326
气管插管静脉麻醉
全麻剖宫产 严重创伤 冠心病心脏搭桥术
2025
非心脏手术
术中知晓的常见原因
麻醉 过浅
术中 知晓
意识抑制 不够
全麻药物 过早停药
仪器设备 问题
麻醉过浅
• 肌松药的应用，造成麻醉过浅
– 由于肌松药的应用，减少了深麻醉的需要