子宫内膜癌腹腔镜手术的关键技巧

子宫内膜癌腹腔镜手术的关键技巧

1显像设备

腹腔镜手术系设备依赖性手术，因此，良好的视觉设备对于腹腔镜手术而言至关重要。摄像设备有3个重要的参数需要特别关注。三晶片是目前腹腔镜摄像设备的基本要求。高清腹腔镜的显示器分辨率多为1920×1080P，成像比较清晰。另外，16∶9的高清显示器在视觉上更为舒适。

2能量设备

腹腔镜下子宫内膜癌手术使用的能量器械首推超声刀，超声刀一改电能变热量的电外科设备模式，由机械能转换成热量，因此，除了直接的热播撒以外，没有任何其他的附加电损伤，比如直接耦合、间接耦合以及负极板故障等，何况超声刀的直接热播撒也小于双极电刀。超声刀的切割和止血过程同时进行，因此，针对切割速度和止血程度的不同要求，需要对输出功率、组织张力和手柄握持力度做出不同的调节，输出功率越大、组织张力越高、手柄握持越紧切割速度就越快，止血程度也就越差，反之止血程度也就越好。目前普遍使用的二代超声刀采用了ATT技术，使得切割速度提高21%，侧向热播散降低23%。良好的止血效果、快速的切割速度以及极低的侧向热播散效果，使得

超声刀几乎可以贯穿腹腔镜子宫内膜癌手术的全程使用。

3手术技巧

早期子宫内膜癌全面分期手术主要包括筋膜外全子宫切除术、双附件切除术以及盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结切除术，其重点是筋膜外全子宫切除术和大血管周围的淋巴结切除。

3.1筋膜外全子宫切除术

举宫非常重要，为避免举宫导致的穿孔进而造成肿瘤播散，在举宫之前，无论是举宫器还是举宫杯，都要先调整引导探针的长度避免其穿透子宫。

子宫在有腹膜覆盖的部位，包括子宫峡部和宫颈的前后都有较清楚的筋膜，而在其两侧由于有子宫血管的走行和主骶韧带的附着与筋膜交错，切割的界限实际上是介于子宫主要血管和主骶韧带与宫颈之间的间隙。因此，在切断子宫动静脉和主骶韧带时就要掌握好切割的深度和层次，过于靠近宫颈就会切掉部分宫颈组织而达不到手术的要求，而过于远离宫颈又容易损伤输尿管，尤其是接近阴道穹窿的位置，在这个位置有输尿管紧贴阴道穹窿（所谓的“输尿管膝部”）。正确的方法是在子宫峡部充分游离子宫血管周围的结缔组织，尽可能的裸化

子宫血管，然后再切断，这样就会充分地切除完整的子宫峡部和宫颈部达到筋膜外的效果。

在切除主骶韧带时首先要充分举起子宫，保持主骶韧带与宫颈连接处一定的张力，此时要保持超声刀与宫颈之间尽可能小的角度，每一刀切割的组织要少，以每次钳夹2～3mm为宜，每一刀切断后都可以看到主骶韧带自然地向下滑脱，如果切断后的主骶韧带不能自然地向下滑脱说明切除了过多的宫颈组织。

3.2子宫的取出

一般情况下切除的子宫可以经阴道取出，如果子宫过大不能由阴道完整取出，尤其是对肿瘤充满宫腔的子宫，则需将子宫装入塑料袋，宫口朝向塑料袋口，先将塑料袋口经由阴道取出，再将宫颈从塑料袋口牵出，在塑料袋中将子宫楔形切开并取出，这样就避免了子宫取出过程中肿瘤的播散，达到无瘤原则。

3.3盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结切除术

盆腔和腹主动脉旁淋巴结与大血管之间为疏松的结缔组织，如果没有良好的使用单极电钩的基础，建议使用超声刀来切除淋巴结，这样切除的淋巴结数量多、手术野干净而且安全。盆腔淋巴结的切除比较容

易，需要注意的是超声刀的刀头要始终与大血管保持平行，钳夹的组织要少，要在充分切断组织后再抬起刀头，不能一边切一边挑，这样容易导致大静脉上的小血管被拉断而导致出血，这是非常实用的超声刀技巧。

腹主动脉旁淋巴结的切除更具挑战性，因为此处淋巴结贴附的血管更为粗大，操作的角度也不如在盆腔有更好的舒适度。切除此组淋巴结的流程是先由下至上打开腹主动脉和下腔静脉前面的腹膜和疏松组织，而后再由上而下切除淋巴结。先切除腹主动脉右侧和下腔静脉前面的淋巴结，然后切除腹主动脉左侧的淋巴结。自下而上打开动静脉前面的腹膜和疏松组织时，要清楚血管上的各个标志以避免损伤。起点是腹主动脉分出左右髂总动脉的分叉处，向上2～3cm偏腹主动脉的左侧有向左走行的肠系膜下动脉；由此向上约2cm偏腹主动脉的右侧有不易察觉的向右走行的右侧卵巢动脉，此动脉较细小，往往在打开腹主动脉前面的筋膜时即被切断而未发现；在此动脉上约1cm可以看到由下腔静脉分出的左侧卵巢静脉，直径约4mm，在此水平横在腹主动脉和下腔静脉前面的是十二指肠水平部，在挑起十二指肠水平部切除淋巴结时要特别注意保护十二指肠，不能使用尖头的手术钳挑起，以免损伤；在此水平上2～3cm即可见到位置稍低于右侧的在腹主动脉前面横跨过的左侧肾静脉，右侧肾静脉位置比左侧稍高，见到这两根肾静脉其中的任何一根即可开始切除腹主动脉旁淋巴结。右侧腹主动脉旁淋巴结大部分位于下腔静脉的前面，静脉壁比较薄，在操

作过程中特别要注意不能撕扯，要“安静”地切断淋巴结与下腔静脉之间的疏松组织。左侧的淋巴结切除较右侧困难，如果想切下完整连续的整块淋巴结，就需要先将位于腹主动脉左侧的肠系膜下动脉游离出来，这样由上而下切除淋巴结时才不至于受肠系膜下动脉的阻挡。同时要注意与淋巴结伴行的左侧卵巢静脉和左侧输尿管，要让助手向外侧推开这两个结构。同样要遵循少钳夹组织的原则，循序渐进。