请假家长同意书模板(工作日离校两天及以上使用)

西南石油大学机电工程学院：

我是机电工程学院201 级学生的母亲/父亲，该同学因为（具体原因），需要到（具体地址）去，特此向学校请假，请假时间：201 年月号到201 年月号。特此发函证明：请假期间一切责任自负。

家庭通讯地址：

联系电话：

此处放学生家长生身份证(正面)

（注：此身份证仅于学生请假条使用）

学生家长（签字）：

201 年月日…………………………………………………………………………本人承诺：以上提供信息真实有效，若有虚假之处一切责任由自己承担（学生手写）

学生（签字）：

201 年月日

（照片式模板）

（传真式模板（传真号：************））