房颤消融术应急预案

房颤射频消融术风险评估和应急预案

一、心律失常并发症

1、心动过缓：可发生于术中和术后，如血管穿刺、血管内操作、心腔内的导管操作所致或心房内放电以及术后压迫止血过重等。表现为血压低、心率慢、意识模糊、甚至会有心影搏动消失，严重者会有呼吸心跳骤停。处理：静脉注射阿托品1-2mg、补充血容量、升压药物如多巴胺等。

预防：①避免空腹时间太长;②保证足够的血容量;③减少疼痛刺激。

2、快速型心律失常：房颤消融并发快速型心律失常发生率在7％～25％，主要为房速和房扑。相关因素：①肺静脉与左心房间恢复电传导;②消融线gap，形成折返是术后房速的最强预测因子;③左心耳与左上肺静脉之间存在传导;④未全部隔离所有靶肺静脉，未消融的肺静脉兴奋灶;⑤消融造成的肺静脉口和左心房急性损伤;⑥局

灶性房速。

预防与处理：完全电学隔离肺静脉;消除环肺静脉消融线上存在的间隙;左心耳与左肺静脉间传导;应用抗心律失常药物。

二、急性心脏压塞：常见穿孔部位和原因：①冠状静脉窦(推送冠状静脉窦电极过深，张力过大);②左心耳(消融电极走向错误，动

作过猛);③主动脉窦部(少见，穿刺部位过高、过前);④左心房：引导造影鞘管过深和走形错误造成左房上壁、后壁穿孔，消融中消融导管操作不轻柔和走向错误。

预防与处理：熟悉解剖结构，熟练房间隔穿刺技术和步骤(穿刺点、送针/鞘技巧) 术中导管操作轻柔；减少鞘管对导管的支撑力，及时发现阻力和调整走形方向，避免大功率长时间单点放电。正确判断严重程度和进程(症状体征超声影像)及时正确和有效处理(心包穿刺引流、外科);左房后壁局灶消融张力大、瓦数高、时间长(焦痂/粘连)，立即X线下心包穿刺引流，经有效引流下仍出现血流动力学不稳应立即转外科开胸修补。

【处理流程】

1、密切观察患者神志、心率、心律、血压、呼吸变化；

2、一旦出现血压急剧下降、心率小于50次/分、面色苍白，立即给

予心包穿刺，并置入引流管（猪尾导管）进行引流；

3、补液扩充血容量，并备齐抢救药品（阿托品、肾上腺素、利多卡

因、多巴胺等）；

4、如出血量较多，抽出300ml心包血性积液后必要时可进行血液

回输，同时备血，避免回输过多诱发DIC，必要时可与鱼精蛋白中和；

6、联系心血管外科紧急会诊必要时外科手术处理。

三、血管损伤：

1、误穿锁骨下动脉

这是严重的并发症，曾有误穿刺锁骨下动脉者，操作者还不知撤出导管后致大出血来不及抢救发生死亡病例。

预防与处理：避免穿刺锁骨下动脉，严格掌握正确的方法和熟悉解剖结构，如穿刺过程中已经发现2次机会误穿锁骨下动脉，应该放弃该侧血管的穿刺，该从其他途径进行操作。已经进行扩张者应手术切开后直视下拔除鞘管。

2、股动-静脉瘘

主要原因是误穿股动脉

穿刺位置不宜过低，可不急于外科切开修补，超声引导下压迫瘘口，加压包扎24h，多数可愈合。未愈合者外科手术治疗。

3、血栓栓塞(脑栓塞、肺栓塞)

患者解除卧位开始活动时出现的任何气促、心悸或胸闷时都应该予以充分重视，极有可能发生了肺栓塞。栓塞范围小者症状轻、恢复快，大的栓塞很快导致呼吸心跳停止而丧失抢救机会，因此预防血栓形成很重要。

预防与处理：缩短卧床时间，下肢限制活动不超过6h。有深静脉血栓高危因素者如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在血管包扎2h后应用肝素预防血栓形成。

四、血胸和血气胸

引起的原因考虑左锁骨下静脉穿刺时损伤了左侧肺尖，心脏导管操作不当穿出心脏，或房间隔穿刺误穿出心脏和损伤到肺。

预防与处理：轻者可以观察，严重者应立即行胸腔闭式引流，经处理上述症状可以逐渐得到缓解，患者气体吸收拔除引流管。预防措施①熟悉左锁骨下静脉的解剖位置，穿刺针方向不宜偏高、偏深，穿刺动脉不能粗暴。②常规射频消融术后在X 线下胸部透视，以便尽早发现气胸，如一侧肺组织压缩<30％，可保守治疗; 当≥30％时，则需紧急处理，行胸腔穿刺抽气治疗。

五、严重血管迷走反射

由于局部疼痛和情绪紧张，诱发迷走神经兴奋性增强，导致心动过缓和低血压，使冠脉供血不足或术中术后血容量不足，表现为血压下降、恶心呕吐、心率减慢、面色苍白、出冷汗等。

预防与处理：①吸氧、保持静脉通路，停止扩张血管的药物，加快补液速度，阿托品、多巴胺等血管活性药物应用，安慰患者，解释引起反应的原因，消除恐惧心理取得配合，使并发症得到及时控制。

②缩短术前禁食时间，注意术中、术后的补液量; 提高穿刺成功率，术后疼痛给予适当止痛治疗。③密切观察休克早期的临床表现，有充分的心理准备，备好急救药品、物品，如多巴胺、阿托品、除颤器等，拔管前应给予鞘管周围皮肤麻醉再拔管，以减轻拔管时的疼痛。

【处理流程】

1、密切观察患者神志、心率、心律、血压、呼吸变化；

2、一旦出现血压急剧下降、心率小于50次/分、面色苍白，立即给

予阿托品1mg静推；

3、补液扩充血容量，并备齐抢救药品（阿托品、肾上腺素、利多卡

因、多巴胺等）。压迫止血时按压力度以摸到足背动脉为宜，两侧股动脉同时有伤口时，严禁同时拔管按压，紧张、伤口巨痛的患者，必须使患者身心放松，同时可在伤口处皮下注射利多卡因50-100mg。

4、拔管30分钟内观察患者神态、面色，询问有无头晕、恶心等不适，一旦发生低血压症状，立即救治。

5、术后护士鼓励患者早日排尿，协助穿刺肢体移动。鼓励患者及时进食，同时快速补液，尽快补充血容量。

六、左心房食管瘘

发生率低(0.003％)，但其预后极差，病死率极高。多数在术中发生，但部分可以在术后出现。

预防与处理：控制射频能量及温度;CT、食管吞钡、三维标测明确食管位置;ICE监测微泡形成;持续监测食管温度;可考虑冷冻消融等方法;术后密切观察，避免坚硬食物，早期干预。一旦出现即刻转外科手术。