农村饮水基础设施建设调查问卷

农村饮水基础设施建设调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！我是来自中国地质大学(武汉)的期社会实践团队的采访员，我们正在进行一项关于农村饮水基础设施供给的暑期实践调查，旨在了解贫困农村饮用水供给的基本情况，以分析农村饮水基础设施供给状况发展的趋势和前景。您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间，请您谅解。谢谢您的配合和支持。

1.您的年龄:

A.20岁以下

B.21-30岁

C.31－40岁

D.41-50岁

E.51-60岁

F.60岁以上

2.请问您是野三关地区的常住人口吗？

A.是

B.否

3.您的家庭人口数: A.2 B.3 C.4 D.5 E.6 F.6人以上 G.其他

4.您目前受教育的情况:

A.小学程度以下

B.小学

C.初中

D.高中

E.中专

F.大专

G.大专以上

5.您家饮水主要来源于：

A.地下水

B.河水

C.水库

D.其他

6.您家饮用水的主要取水方式:

A.压水井

B.挑水吃

C.自来水

D.其他

7.你家解决饮水所需的资金：

A.完全自筹资金

B.国家（集体）补贴一部分，自己筹一部分

C.全由国家（集体）解决

D.其他

8.您家饮用水需要付费否：

A.要付费（您对水价的看法：A偏高 B偏低 C满意）

B.不付费

9.您家饮水水质：

A.清澈，没有味道

B.有咸苦味

C.味道甘甜

D.虽不咸苦但有不好的味道

10.您家所在地区的供水方式是：

A.单户供水

B.分散供水

C.集中供水

D.其他___________

11.您觉得取水方便程度是：

A.非常方便

B.比较方便

C.不方便

D.很不方便

12.您觉得饮水量供给充裕度：

A.完全可满足正常年份饮水需要

B.勉强可满足正常年份饮水需要

C.不能满足正常年份饮水需要

13.您认为当地饮水问题是否紧迫：

A.非常紧迫，需要解决

B.不紧迫，不需要解决

14.请问您对中央提出的十三五期间农村饮水安全巩固提升及规划编制工作有了解吗？

A.非常了解

B.比较了解

C.有点了解

D.不了解

15.您认为目前农村饮水困难的主要表现是：（多选）

A.干旱导致水质枯竭

B.工业污染水质恶化

C.过度开发地下水，导致水位下降

D.天然水资源丰富，但蓄水、供水设施不足 E其他___________

16.您认为造成目前农村饮水困难的主要原因是：（多选）

A.自然原因（气候不稳定、地势起伏等）

B.政府投入资金不足 C政府投入很大，但监管不力

C.供水机制单一，没有多元供给主体，缺乏竞争

D.饮水工程处在有建无管的局面，设施浪费破坏严重

E.其他_________________

17.您希望通过何种方式解决饮水问题：(多选）

A.修建饮水工程

B.通过单户蓄水设施建设

C.自来水进村入户

D.其他___________

18.对于当地的饮水设施建设，您是否有提前告知或是有所了解：

A.有了解，很清楚

B.有所耳闻，不是很清楚

C.不清楚

19.您对进一步改善和加强农村饮水基础设施有什么后续建议：

___________________________________________________________

对于你所提供的协助，我们再次表示诚挚的感谢！为了保证资料的完整与详实，请你再花一分钟，翻一下自己填过的问卷，看看是否有填错、填漏的地方。谢谢！

饮水供给调研实践队

2017年7月