多重耐药鲍曼不动杆菌治疗
鲍曼不动杆菌流行及治疗()
内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室
强大的环境生存能力
不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、
医院环境和人体皮肤表面 20℃-30℃环境下生长良好，
抵抗力强，在干燥的物体表面
鲍曼不动杆菌可存活25天，
远远超过其他革兰阴性杆菌
内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室
株数 141 136 130 108 99 67 66 35 29 25 20 14 11 199 24500
％ 0.58 0.56 0.53 0.44 0.40 0.27 0.27 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.81
100.0
鲍曼不动杆菌治疗方案
鲍曼不动杆菌诊疗方案推荐
1 鲍曼不动杆菌最新定义
1.1 MDR（多重耐药）：对头孢、碳青霉烯类、酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类5大类中≥3类耐药；
1.2 XDR（广泛耐药）：对多粘菌素（B/E）、替加环素中1-2种敏感；
1.3 PDR（全耐药）
2 综合评定
从上表能够看出，判定是定植菌还是感染菌还是相当复杂，不一样医师可能会有不一样个人经验，但大致上应该遵照《共识》标准。
不能简单认为痰培养出鲍曼就是致病菌，就开始着手准备“大屠杀”。
尤其是ICU患者，痰培养常常会有鲍曼，这就需要我们火眼金睛来识别了，鲍曼是凶手吗？或它刚好只是浮上来冒个泡？
3 药品选择
需考虑：患者病情、微生物检验结果、药品本身作用、感染部位
药品能达成浓度。
3.1 菌株耐药性：MDR可考虑单药，XDR、PDR必需联适用药；3.2 替加环素不宜单用：因药品血药浓度低、血脑屏障通透性差；3.3 联适用药：舒巴坦/碳青霉烯类/多粘菌素+替加环素；
3.4 多粘菌素E+舒巴坦/碳青霉烯，需监测肾功效；
3.5 三药联合：舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类；
3.6 XDR时：
3.6.1 舒巴坦（头孢哌酮钠舒巴坦钠更有优势）+碳青霉烯类，关键用于合并耐药肠杆菌感染时；
3.6.2 舒巴坦（头孢哌酮钠舒巴坦钠更有优势）+多西环素/米诺环素。
3.7 舒巴坦每日4-6g即显效，超出12g/d后，疗效无显著提升；
3.8 头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）在MIC=32中介时，体外试验疗效显著＞头孢哌酮钠舒巴坦钠（1:1）；
3.9 中枢神经系统CNS中鲍曼不动杆菌感染时，碳青霉烯类如亚胺培南可升量至2g，q8h，疗程需4-6周。
多重耐药鲍曼不动杆菌的挑战
鲍曼不动杆菌强大的环境生存能力和广泛 的耐药性决定了其成功地成为越来越重要 的院内获得性感染的病原菌。
近几年来，多重耐药鲍曼不动杆菌已经在 全球各地出现流行甚至造成了爆发性的流 行，并且伴随着耐药性的不断增强。
世界各地相继报道了多重耐药鲍曼不动杆 菌的流行：欧洲、北美、阿根廷、巴西、 中国大陆、中国台湾、中国香港、日本、 韩国，甚至偏远的西太平洋大西地岛
阿米卡星 6 R
头孢吡肟 12 R
头胞哌酮/舒巴坦 20 I
予以头胞哌酮/舒巴坦+米诺环素治疗后好转。
结语
不动杆菌作为一种医院病原菌已经越来越引起了 人们的重视。该菌具有较强的生存能力,可以在医 院环境中长期存在。过多地、不恰当地使用抗生 素和侵入性诊疗手段等都与鲍曼不动杆菌院内感 染增多有关。鲍曼不动杆菌对临床使用的多种抗 菌药物均有不同程度的耐药,其机制包含了一个复 杂而广泛的生化机制过程, 进一步深入研究细菌的 耐药机制,从预防耐药性的角度出发,不断研制和开 发新的抗菌药物以及抗菌措施,将是今后研究的主 要方向 。
不动杆菌对目前使用的所有抗菌药物均可 产生耐药，且很容易通过交叉感染在医院 内流行，给临床抗感染治疗带来挑战，已 经成为全球范围内“最麻烦”的临床致病 菌。因此如何控制和治疗不动杆菌引起的 感染
已成为临床关注的重点。
不动杆菌的生物学特性、分类及其 致病性
不动杆菌是一种不发酵糖类、氧化酶阴性、 动力阴性的革兰阴性的短杆状杆菌,常成对 排列,无特殊营养要求,在大多数细菌培养基 上生长良好[6 ] ,抵抗力强,20～30 ℃环境下, 在干燥的物体表面不动杆菌可存活25 d 以 上。不动杆菌广泛分布于人体的皮肤表面、 结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖 道等部位。
鲍曼不动杆菌感染治疗
②氨基糖苷类修饰酶。
各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药
（2）药物作用靶位改变：
拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺 酮类抗菌药物耐药；
β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌 具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不 动杆菌具良好的抗菌活性。
• 头孢哌酮 • 氨苄西林
/舒巴坦
/舒巴坦
1
2
• 舒巴坦
3
临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、 帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致 的各类感染，或与其他药物联合治疗广泛 耐药以及全耐药的鲍曼不动杆菌感染。
亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g Q8h或1.0g Q6h。 中枢神经系统感染时美罗培南剂量可增至2.0g Q8h。
分为多黏菌素B及多黏菌素E（colistin，黏菌 素），临床应用的多为多黏菌素E。可用于广 泛耐药以及全耐药的鲍曼不动杆菌感染的治疗。
该类药物的肾毒性及神经系 统不良反应发生率高，对于 老年人、肾功能不全患者特 别需要注意肾功能的监测。
菌感染
（4）全耐药 鲍曼不动杆菌
感染
根据药敏选用头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西 林／舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合 应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌 药物等。
①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础： 联合米诺环素(或多两环素)、多黏菌素E、 氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；
②以多黏菌素E为基础：联合含舒巴坦的复 合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素；
指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性 的抗菌药物均耐药的菌株。
泛耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制及治疗策略
泛耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制及治疗策略摘要】近年来，泛耐药鲍曼不动杆菌感染日渐增多，对临床构成严重威胁。
本文就鲍曼不动杆菌对临床主要使用的抗菌药物的耐药机制研究进展及感染治疗策略做一综述。
【关键词】泛耐药鲍曼不动杆菌耐药机制感染治疗近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，泛耐药鲍曼不动杆菌（P D R-A b）在医院被检出率日益增多，给临床抗感染治疗带来很大困难。
P D R-A b是指对头孢菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、B-内酰胺酶抑制剂的复合制剂均耐药，但不包括多粘菌素和替加环素[1]。
本文就鲍曼不动杆菌对临床主要使用的抗菌药物的耐药机制研究进展及感染治疗策略做一综述。
1 耐药机制1.1 对头孢类抗菌药物耐药机制鲍曼不动杆菌对头孢类抗菌药物产生耐药的机制，专家达成共识的主要有以下几点：①产生B-内酰胺水解酶，以水解和非水解的方式破坏抗菌药物化学结构上的B-内酰胺环，使抗菌药物失活；②改变青霉素结合蛋白位置，使抗菌药物无法与之结合而失效；③改变自身结构及外膜孔蛋白数量、分布，使细菌外膜对抗菌药物通透性下降；④外排泵活性增强，使得抗菌药物在细菌体内达不到有效抑菌浓度。
1.2 对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制主要是产生了碳青霉烯水解酶。
碳青霉烯酶是指能够明显水解至少亚胺培南或美罗培南的一类B内酰胺酶，它包括Amb l er分子分类为A类、B类、D类3类酶[2]。
其中A类、D类为丝氨酸酶，B类为金属酶，在不动杆菌属中，最主要的碳青霉烯酶是D类酶。
目前报道D类酶按照氨基酸同源性，可分为8组，在鲍曼不动杆菌中报道的主要是OXA-23组、OXA-24组、OXA-51组及O x A-58组这4组[3]。
据报道，国内大部分泛耐药鲍曼不动杆菌产生的是OXA-23型碳青霉烯酶。
fzal-Shah[4]等研究发现，OXA-23型碳青霉烯酶对碳青霉烯类抗菌药物的水解活性较低，其他因素如外膜通透性降低及主动外排系统增强可能介导耐药。
多重耐药鲍曼不动杆菌患者的特殊护理
多重耐药鲍曼不动杆菌患者的特殊护理多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是一种常见的医院感染病原体，对常用抗生素产生耐药性，对患者健康构成严重威胁。
针对MDRAB患者，需要采取特殊的护理措施，以最大限度地减少传播和感染的风险。
本文将介绍多重耐药鲍曼不动杆菌患者的特殊护理措施。
特殊护理措施的基本原则是严格遵守感染控制的基本要求，包括洗手、戴手套、穿戴隔离衣物等。
所有接触患者的医护人员都必须经过相关的感染控制培训，掌握正确的洗手方法，并在每次接触患者前后进行洗手。
在与患者接触时，要戴上合适的手套，并根据需要更换。
必要时要穿戴隔离衣物，以防止病原体的传播。
MDRAB患者需要单人病房进行隔离，以防止病原体的传播。
如果条件不允许，可以考虑与同样感染的患者住在同一个房间，但需要保持至少1米的距离，并采取必要的隔离措施，如使用独立的洗手间和器具。
对于MDRAB患者的日常护理，需要采取高标准的消毒措施。
所有与患者接触的物品，包括床单、毛巾、衣物等，都需要使用高温消毒或化学消毒。
医疗器械也需要经过严格的消毒和灭菌处理，以防止病原体的传播。
要定期清洁患者的病房和接触的表面，保持环境的清洁和消毒。
第四，MDRAB患者需要接受有效的抗生素治疗。
由于MDRAB对多种抗生素产生耐药性，需要进行药敏试验，选择有效的治疗药物。
在使用抗生素的过程中，需要密切监测患者的病情和药物疗效，并及时调整治疗方案。
抗生素的使用要严格遵守医嘱，不可随意中止或更改用药。
MDRAB患者的护理团队需要密切沟通和合作，共同制定并执行护理方案。
家属也需要做好隔离和感染控制的教育，以减少传播的风险。
针对多重耐药鲍曼不动杆菌患者，特殊护理措施是必要的。
护理人员需要严格遵守感染控制的基本要求，采取必要的隔离措施，并进行高标准的消毒和清洁。
MDRAB患者还需要接受有效的抗生素治疗，并密切监测治疗效果。
护理团队和家属之间要密切沟通和合作，共同将传播的风险降到最低。
多重耐药的鲍曼不动杆菌颅内感染的临床分析及治疗体会
验结果 、 调整敏感抗生素。本组 ６ 例使用青霉素 ６ 、 ２ 例 克林
霉素 １ 例 、 １ 头孢呋辛 ４ 例 、 １ 改用苯唑西林 ４例 。 虽然糖皮质 激素在本病 中应用 尚有争议 ， 但本组 ６ ， ２例 在有效 抗生素治 疗 的同时均加用小剂量糖皮质激素 。 糖皮质激素通过稳定溶 酶体膜 ， 减少溶酶体 内的水解酶释放 ， 减少对组织的损伤 。 起 到抗炎作用 。可保护机体细胞 和亚细胞 的结构 、 和机体对 缓
［］ 赵辨． １ 临床皮肤病学．版． ３ 南京 ： 江苏科学 出版社 。０ １３８ ２０ ：３—
３ ９ ３．
烂处结痂脱屑 ．２例患儿均治愈出院 ， ６ 住院时间 ５ １ 。 － １ｄ
２ 讨 论
ＳＳ 是由凝 固酶阳性 、噬菌体 Ⅱ ７ 型金黄色葡萄球 ＳＳ 组 １
菌产 生的表皮剥脱素（１导致 ， Ｅ 引起皮 肤松解 、 形成松弛性大 疱及 大片表皮剥脱 ， 目前机制 尚未完全 阐明。 研究表 明， 表皮 松 解毒素 能很快 由肾脏排 出， 婴幼 儿排泄慢 ， 毒素 在血液 中 含量升高 。 过毛细血 管扩散 到表 皮颗粒层 。 通 作用 于角质形 成 细胞之 间的桥粒 结构 ， 使细胞 间连接丧失 ， 导致 特征性表
２ 月后 突发高热 、 内引流黄色脓液 。 个 颅 脑脊液培养为泛耐药
鲍曼不动杆菌 ， 提示患者为泛耐药鲍曼不动杆菌所致的严重 颅 内感染。此外考 虑虽然头孢哌酮舒 巴坦对于泛耐药的鲍曼 不动杆 菌为 中介 ， 但是根据 药代动力学参数 ， 加其单次给 增
较大。 ③考虑舒巴坦能不可逆地结合细菌的 Ｐ Ｐ 。 Ｂ２ 保护头孢
位感染 等…， 本文对多 重耐药的鲍曼不动 杆菌颅 内感染 的治
作 者单位 ：３０２太原 ， ００ １ 山西省人 民医院临床 药学室 （ 李颖 ）
多重耐药铜绿假单胞菌与不动杆菌治疗策略
多重耐药的鲍曼不动杆菌治疗探索中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科石岩刘大为教授随着抗生素的广泛应用, 细菌耐药问题日趋严重。
其中，不动杆菌对抗生素的敏感性发生了巨大的变化，出现了多重耐药株（MDR），因其表现出高度的耐药性，我们可能面临着无药可治的局面，故而这一问题引起了广泛的关注。
本篇仅就其耐药发展趋势、治疗选择及面临的问题进行探讨。
不动杆菌耐药发展趋势不动杆菌属是一种非发酵糖的革兰阴性杆菌,其中鲍曼不动杆菌是最常见的条件致病菌, 它广泛分布于医院环境中，在高危人群中可引发严重的感染。
同时不动杆菌属耐药机制复杂，易表现为多重耐药性, 又因其生命力强,可长期在医院内定植，易造成感染的爆发流行，故人们更加关注该菌的耐药趋势及引发的感染。
自1991年纽约首次爆发多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）感染后,该菌的耐药日益严重。
2000年，来自SENTRY的调查显示，该菌对一线药物碳青霉烯类的耐药率从2%上升至46%～54%[1]。
这一事件成为全球性的标志事件。
此后该菌的耐药性仍在飞速进展，1998年台湾国立大学医院分离出对目前常规检测的药物全耐药的不动杆菌，称之为泛耐药菌（PDR-Ab）。
自此这一菌株在全球迅速增加。
该菌的耐药并非偶然，它与细菌耐药变迁的总体趋势一致。
目前研究认为获得MDR-Ab感染的危险因素主要与患者病情严重程度、治疗干预强度、免疫力、基础心肺功能、接受多种侵袭性操作、机械通气、广谱抗生素使用等有关，这些决定了它在院内的分布以ICU、血液、移植、烧伤等病房多见。
它主要引起医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎、菌血症、尿路感染、脑膜炎等，其中在机械通气患者中引起的下呼吸道感染已越来越受临床的关注。
该菌耐药变迁的重要意义在于: 对碳青霉烯类的耐药将意味着同时对多种抗生素耐药。
不仅如此，随着PDR-Ab的出现，将有可能把我们真正推向无药可治的地步[ 2-4 ]，故近年来掀起了如何应对这一严峻挑战的热潮。
一例多发性骨折鲍曼不动杆菌多重耐药抗感染药物治疗
一例多发性骨折鲍曼不动杆菌多重耐药抗感染药物治疗发布时间：2022-12-26T03:12:06.750Z 来源：《中国结合医学杂志》2022年11期作者：李扎石周勤波李秋月赵月邓谷霖李国春[导读] 患者女性,14岁,身因“高处坠落致多发伤4小时，伤后出现意识不清，李扎石周勤波李秋月赵月邓谷霖李国春通讯作者西南医科大学附属中医医院四川泸州 646000 一、病例介绍患者女性,14岁,身因“高处坠落致多发伤4小时，伤后出现意识不清，于2019.02.17入院”。
体格检查：T ：37℃，P ：95次/分，R：18次/分，BP：130/76mmHg。
神志昏迷，GCS：7分，气平，查体不合作。
双侧有眼睑肿胀，左瞳2.5mm，对光存在，双侧Barbinski征阴性。
辅助检查：头颅CT示：脑挫伤，额骨开放性粉碎性骨折、颅骨面骨多发骨折、颅腔积气。
骨盆CT示骨盆多发骨折、骶骨骨折，下肢X 线示股骨骨折、胫腓骨骨折、跟骨骨折，胸部CT示双侧气胸，肺挫伤入院诊断：开放性脑挫伤、失血性休克、多发性骨盆骨折、多发颅骨和面骨骨折、颅腔积气、双肺肺挫伤、双侧气胸、双侧股骨骨折、左胫腓骨干骨折、骶骨骨折、左跟骨骨折、左足骨多发性骨折二、治疗经过及重点问题分析1：结合该患者多重耐药鲍曼不动杆菌治疗方案如何选择？患者入院后行“脑清创术、面部清创（缝合）术”，术前30min予克林霉素0.6g，ivgtt预防感染，术后予“注射用美罗培南 1g，q8h+注射用盐酸万古霉素 0.5g，q6h”抗感染；患者于2019年2月22日，体温为39℃，存在应用美罗培南、万古霉素等广谱抗菌药物、机械通气、停留ICU6天等真菌感染的高危因素且念珠菌感染可能性大，故予“ 注射用卡泊芬净首剂70mg，qd，50mg，qd维持 ”；患者于2019年2月22日血培养：XDR鲍曼不动杆菌，将治疗方案调整为“注射用硫酸多黏菌素B 50万U q12h+注射用美罗培南1g,q8h,for 2 h”抗感染。
鲍曼不动杆菌的治疗
鲍曼不动杆菌的特点
鲍曼不动杆菌的治疗策略
在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡 的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临 床医生的重视 Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)
MDR-XDR-PDR
MDRAB：是指对头孢类、碳青霉烯类、β内 酰胺酶抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨基 糖苷类中至少三类抗菌药物耐药的菌株。 XDRAB：是指仅对1~2种抗不动杆菌活性的 药物（包括多粘菌素、替加环素）敏感的菌 株。 PDRAB：是指对目前所能获得的潜在有抗不 动杆菌活性的药物均耐药的菌株。
抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量
药物名称 给药剂量
亚胺培南
1g/次，q6~8h 1g/次，q6~8h 中枢神经系统感染时可增至2g q8h 4~8g/天 分3~4次给药 2.5~5mg/kg/日 分2-4次给药 首剂100mg,随后50mg q12h
美罗培南
舒巴坦 多粘菌素E 替加环素
对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染，亚胺
术后和外伤后颅内感染
需根据药敏选择敏感、易透过血脑屏障的药
疗程往往需要4~6周
腹腔感染
腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先须明 确是致病菌还是定植菌。
若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗 菌药物治疗。
鲍曼不动杆菌耐药性及防治策略
增加与每年环丙沙星和碳青霉
水、 土壤、 医院环境和人体皮肤表面以及其强大 的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越 重要的医院感染病原茵。 在 年 的资 。 ）茵 。 料中， 不动杆茵属占革兰阴性杆茵比例的 对碳青霉烯类抗生素耐药的不动杆茵（ 株超过 。 有些地区 的发生率己达 通常把对常用的
Байду номын сангаас
烯类在医院中的使用量有关。 随着抗生素的广泛 应用 ， 尤其 在 那些 产 超 广 谱 ! 内 酷 胺 酶 的 肠 杆 茵 或高产 酶发生率上升的医院， 的独立危险因素。 和 发生率迅速上升是不可避兔的， 应用碳青 霉烯类药物是产生 菌株的耐药机制 关于 可归为以下 耐药机制己经有很多研究报道。 通常 种类型： " 产生抗茵药物的灭活酶， 酶是由染色体介导对
（产
说明相同的药物在不同耐药机制茵株间的活性不 。 徐修礼 等 通过体外试 验 ， 对一 部 分抗茵 药物进行了联合药敏后提出， 头抱匹厉与阿米卡 星联合协同作用最好， 其次为美罗培南加阿米卡 星和赈拉西林 他哇巴坦加阿米卡星联合。 石岩 等 了 曾 用 头抱赈酮 舒巴坦 联合米诺环素方 法 治疗 感染患者， 与对照 组相比 ， 在临 床 及细
文献提示， 多药外排泵的过度表达使不动杆茵对
茵 清除 上 具 有一 定 的 优势 。 头抱赈酮 舒巴坦和左 氧氟沙星联合有较好的相加作用， 并获得了很好 的临 床 治疗 感染 的效 果 。 多 项 研究 尽 管结 活性
，
果不尽相同却可说明， 抗茵药物的联合治疗在一 定程 度上可 提 高药物抗 。 然而， 有动物实 验 结果 似乎 不利于联合用药 ， 联合使用亚胺培南与阿米卡星后， 最大血浆浓度 和曲线下面积均下降， 肺组织细茵浓度增加。 因 此， 在联合用药上需要 我 们 做更 多的 观察和 研究， 确定 合 适 的 剂量和 方 法 。 对于耐药茵的治疗不 能只考虑 使用抗茵药物，
鲍曼不动杆菌治疗策略
鲍曼不动杆菌治疗策略鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。
多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。
全耐药鲍曼不动杆菌（ PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等。
鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染。
一、鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则：应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。
主要原则有：（1）根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；（2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB 感染常需联合用药；（3）通常需用较大剂量；（4）疗程常需较长；（5）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；（6）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；（7）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；（8）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。
二、治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物：三、鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物；（2）MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；（3）XDRAB感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。
多重耐药鲍曼不动杆菌与抗生素治疗的研究进展
医学信 息
综 述
ＭＥ Ｉ Ａ Ｆ Ｉ ＡＴＯ ＤＣ Ｌ ｏｔ Ｍ ＩＮ
Ｎ．０ ｏ０ ｏ１ ２１
・３ ５ ・ ．０ ７
（ Ｚ 的效应器结构域。Ｎ端 区域包括 三联体 Ｇ Ｐ结 合共有基 序且高度保 Ｌ） Ｔ 守 ， Ｃ端结构却易发生变化。因此 ， 但 小鼠 Ｍｘ ｌ的 Ｃ端具有碱性带电氨基 酸 延伸 ， 组成了核定 位信 号 （ ｕｌａ ｌ ａｉ ｔ ｎｓ ｎｌＮ Ｓ） ｎ ｃ ｒ ｏ ｌａｏ ｉ ａ。 Ｌ 。与发 动蛋 白相 ｅ ｃ ｚｉ ｇ 似 ， Ｔ ￣ｅ的相对分子量约为 ８ ００， Ｇ Ｐ亲和力相对较低并具有较 ＭｘＧ Ｐ ０， 与 Ｔ ０ 高 的 内在 Ｇ Ｐ水解 率 。与 发 动 蛋 白不 同 的是 Ｍ Ｔ ａｅ中 具 有 ２ Ｔ ｘＧ Ｐ ｓ ５—９ ｏ个 氨基酸残基 的特有的氨基端延伸 ， 能介导某种特 殊功能 。其不 具有涉及 可 膜结合经典发动蛋白的血小板 一自细胞 Ｃ激酶底物／ 普列克底物蛋 白同源 性 域 （ Ｈ） Ｐ 。ＭｘＧ Ｐ Ｔ ￣ｅ也 缺 少 富 含 脯 氨 酸／ 氨 酸域 （ ｍｌ ｅａｇ ｉｅｒ ｈ 精 ｐ ｉ ／ｒｉ ｎ ｉ ｎ ｎ ｃ ｄｍａ ，Ｒ 。ＣＤ和效应区很可能通过可弯曲的铰链接合 ， ｏ ｉ Ｐ Ｄ） Ｉ ｎ 并具有蛋 白激 酶 Ｋ敏感性 。在 ＣＤ上 Ｌ Ｉ Ｚ区的后折叠的结果是增加了 Ｇ Ｐ酶活性 ， 明 Ｃ Ｔ 表 端作为 Ｇ Ｐ酶效应 区（ Ｔ ￣ ｅ ｏ ｄｍ ｉ Ｇ Ｄ 。ＣＤ和 Ｌ Ｔ Ｇ Ｐ ｅ ｆｃ ｒ ｏａ Ｅ ） Ｉ ｅ ｔ ｎ ｚ都是识别病 毒靶结构所必需 的。此外 ， ｘ Ｍ Ａ和大鼠 Ｍｘ Ｚ区的点突变显示 Ｃ端效应区 ２Ｌ 是病毒靶 向识别 的重要决定 因素。
鲍曼不动杆菌治疗方案
鲍曼不动杆菌治疗方案推荐
1 鲍曼不动杆菌的最新定义
1.1 （多重耐药）：对头孢、碳青霉烯类、酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类5大类中≥3类耐药；
1.2 （广泛耐药）：对多粘菌素（）、替加环素中的1-2种敏感；
1.3 （全耐药）
2 综合评估
从上表可以看出，判断是定植菌还是感染菌还是相当复杂的，不同医师可能会有不同的个人经验，但大体上应该遵循《共识》的原则。
不能简单认为痰培养出鲍曼就是致病菌，就开始着手准备“大屠杀”。
特别是的患者，痰培养经常会有鲍曼，这就需要我们火眼金睛来识别了，鲍曼是凶手吗？或者它刚好只是浮上来冒个泡？
3 药物选择
需考虑：患者病情、微生物检查结果、药物本身的作用、感染部位药物能达到的浓度。
3.1 菌株耐药性：可考虑单药，、必须联合用药；
3.2 替加环素不宜单用：因药物血药浓度低、血脑屏障通透性差；
3.3 联合用药：舒巴坦/碳青霉烯类/多粘菌素+替加环素；
3.4 多粘菌素舒巴坦/碳青霉烯，需监测肾功能；
3.5 三药联合：舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类；
3.6 时：
3.6.1 舒巴坦（头孢哌酮钠舒巴坦钠更有优势）+碳青霉烯类，主要用于合并耐药肠杆菌感染时；
3.6.2 舒巴坦（头孢哌酮钠舒巴坦钠更有优势）+多西环素/米诺环素。
3.7 舒巴坦每日4-6g即显效，超过12g后，疗效无显著提高；
3.8 头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）在32中介时，体外试验疗效显著＞头孢哌酮钠舒巴坦钠（1:1）；
3.9 中枢神经系统中鲍曼不动杆菌感染时，碳青霉烯类如亚胺培南可升量至2g，q8h，疗程需4-6周。
多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗策略的研究进展
多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗策略的研究进展张鹏;周燕斌;黄炎明【摘要】鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌之一。
鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，尤其是XDRAB和PDRAB，常对多种抗生素耐药，临床上治疗较困难，而且病死率高。
目前最重要的是要合理选用抗生素，以减轻抗生素的选择性压力，避免多重耐药菌株的出现，控制耐药菌株的传播，同时监测各个地区间细菌的耐药性分析指导经验性治疗用药，对耐药菌的耐药机制做进一步深入研究。
此文对近年来国内外多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制、临床治疗策略及最新研究等方面作一综述。
%Acinetobacter baumannii has become one of the most important pathogens in clinical settings in the 21st century.The bacteria has a complex drug-resistant mechanisms. XDRAB and PDRAB,in particular,are resistant to a wide range of antibiotics.Clinical treatment to the bacteria is relatively difficult and related mortality rate remains high.The most important procedure is to properly select antibiotics so as to reduce selective pressure induced by antibiotics, avoid the occurrence of multi-drug resistant bacteria, and control the transmission of drug-resistant bacteria.At the same time,drug resistance of bacteria in different regions should be monitored,use of drugs in treatment should be analyzed and guided based on experience, and further researches should be carried outin terms of drug-resistant mechanisms of certain bacteria.This article provides an overview of drug-resistant mechanisms,clinical treatment strategy and latest researches of multi-drug resistant acinetobacter baumannii at home and abroad in recent years.【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2014(000)014【总页数】5页(P26-29,43)【关键词】鲍曼氏不动杆菌;多重耐药;耐药性;耐药机制;治疗策略【作者】张鹏;周燕斌;黄炎明【作者单位】广东省江门市中心医院重症医学科，广东江门529030;中山大学附属第一医院呼吸内科，广东广州510080;广东省江门市中心医院重症医学科，广东江门529030【正文语种】中文【中图分类】R446.5鲍曼氏不动杆菌（acinetobacter baumannii，AB）是不动杆菌属一种，据国内研究，A.baumannii约占临床分离的不动杆菌的80%以上[1]。
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FIC≤0.5 0.5<FIC≤1
累加作用或相加作用
两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相 加的总和
两种抗菌药物联合后总的作用不超过联合中作 用较强者，即两药联合后未取得效果 两种抗菌药物联合时其作用互有抵消
无关作用
1<FIC≤2
FIC>2
拮抗作用
联合应用抗菌药物的目的主要在于获得协同作用
1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24 2.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243–246
XDR感染诊治与防控专家共识.2014.
三药联合 头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉 烯类 头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉 烯类 亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥 布霉素）
碳青霉烯类与头孢哌酮/舒巴坦联合对鲍曼 不动杆菌具有很好的协同作用
N=40株
百分比
+头孢哌酮/舒巴坦
• 协同作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好
4.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243–246
鲍曼不动杆菌具有快速产生耐药的能 力。 这种“开启”基因结构的能力
可能可以解释其在抗生素压力下捕获 耐药标志物的无与伦比的速度， 这种 情形常见于ICUs
Fournier et al PLoS Genetics 2006:2:e7
鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：
治疗药物 非MDR鲍曼不动杆菌感染 说明
舒巴坦：与其他抗菌药物如碳青霉烯类合用治疗 XDRAB引起的感染，国际 肾功能减退患者，需调整给药剂量 上推荐剂量为6.0g/天。 头孢哌酮/舒巴坦：2012年CHINET监测数据显示，不动杆菌属对头孢哌 酮/舒巴坦的耐药率33％。常用剂量为3.0g （头孢哌酮2.0g＋舒巴坦 1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。治疗XDRAB感染常与替加环素、米诺环 素[49][50]、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。
多重耐药鲍曼不动杆菌
多重耐药菌定义
广泛耐药 多重耐药 XDR PDR 全耐药
MDR
≥3 类抗菌药物 耐药
仅1-2种药物 敏感（一般指 多粘菌素和替 加环素）
全耐药（包括 多粘菌素和替 加环素）
包括药物 • 当时所能得到的药物 • 有潜在抗菌活性的药物
Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122
鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：
治疗药物 非MDR鲍曼不动杆菌感染 说明
• 根据药敏结果选择
首选：β-内酰胺类
其他：根据药敏结果选择其 他抗菌药物
MDR鲍曼不动杆菌感染
首选：碳青霉烯类
其他：舒巴坦
• 菌株对碳青霉烯类敏感
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染 首选：多粘菌素E
• 对敏感菌株联合利福平治疗 • 治疗支气管炎或VAP时联合雾化多粘菌素E治 疗 • 治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素E联合 舒巴坦或其合剂为基础的联合： （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦） +替加环素 （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦） +多西环素 舒巴坦+碳青霉烯类 替加环素为基础的联合： 替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西 林舒巴坦） 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素 多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素+碳青霉烯类
本研究主要采用以下两药联合方案进行联合药敏 实验
舒巴坦、
头孢哌酮舒巴坦
美罗培南 多西环素
舒巴坦、
美罗培南
头孢哌酮舒巴坦 多西环素
环丙沙星
美罗培南 替加环素 舒巴坦 环丙沙星
FIC是评价抗菌药物联合作用的主要指 标
FIC=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC
抗菌药物联合在体外或动物实验中可以获得四种作用 联合作用 协同作用 意义 两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用 相加更好 FIC值
• 根据药敏结果选择
首选：β-内酰胺类
其他：根据药敏结果选择其 他抗菌药物
MDR鲍曼不动杆菌感染
首选：碳青霉烯类
其他：舒巴坦
• 菌株对碳青霉烯类敏感
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染 首选：多粘菌素E
• 对敏感菌株联合利福平治疗 • 治疗支气管炎或VAP时联合雾化多粘菌素E治 疗 • 治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素E治疗
多粘菌素
分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，粘菌素） 多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，与碳青霉 烯类、喹诺酮类、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、多西环素等抗菌药联合 多表现为协同抗菌作用 嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为68%~79%，多重耐药菌株对其敏感性仅 为37.5%。多粘菌素主要用于各类XDR革兰阴性菌的治疗。该类药物存在 明显异质性耐药，对鲍曼不动杆菌的防突变浓度（MPC）高，常需联合应 用其他抗菌药物，不推荐单独应用 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下 降等患者特别需要注意肾功能的监测 国际上推荐的剂量为多粘菌素E每天2.5mg/kg~5mg/kg（按基质计）， 分2~4次静滴。剂量换算为多粘菌素E基质15mg相当于多粘菌素E甲磺酸 盐冻干粉40mg相当于多粘菌素E活性成分50万U。多粘菌素E每日剂量不超 过600万U（欧洲）或800万U（美国）。多粘菌素E 50~75mg溶于3~4 ml生理盐水中每天2次雾化吸入，用于XDR耐药菌肺部感染的治疗。多粘
• 复杂腹腔和皮肤软组织感染(尤其是多种致病 菌混合感染)时，替加环素可作为首选
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect
其他：替加环素
舒巴坦及含舒巴坦的合剂
因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不 动杆菌具良好的抗菌活性 国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，但氨苄西林/舒巴坦敏感率低于头孢哌酮 /舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。 通常舒巴坦的推荐剂量的上限为4.0g/天，对MDRAB及XDRAB感染国际 上推荐剂量可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天
碳青霉烯类
近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，我国的耐药率约 60％；肺炎克雷伯菌对其耐药率约10%。 通常碳青霉烯类不用于XDR革兰阴性菌感染的治疗，但对于MIC≤16mg/L 的耐药菌，碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素联合体外多具协同作用 多个临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素的联合方案治疗CRE 的疗效优于单药或其他联合方案。有研究提示碳青霉烯类可用于MIC≤8 mg/L的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，需大剂量（如美罗培南2g q8h） 给药、延长静脉滴注时间至2~3 h 常用的品种美罗培南及亚胺培南，常与多粘菌素类、替加环素、磷霉素、利 福平等联合应用。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4~16mg/L），延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延 长至3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有 效，但目前尚缺乏大规模临床研究
• 复杂腹腔和皮肤软组织感染(尤其是多种致病 菌混合感染)时，替加环素可作为首选
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect
其他：替加环素
替加环素
该药对铜绿假单胞菌无抗菌活性。由于其组织分布广泛，血药浓度低，不 适合单药治疗血流感染，对于XDR菌株引起的感染常需与其他抗菌药物联 用 替加环素在2012年在我国上市以来，临床主要用于XDR鲍曼不动杆菌、肠 杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染，常与头孢哌酮/舒巴 坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用，国际上常与多粘菌素联合。虽 然嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感性高，且对SMZco耐药菌株具体外抗菌活性， 替加环素可作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的联合治疗药物，但治疗该菌感染 的临床资料尚不多 常用给药方案为首剂100mg，之后50mg q12h静脉滴注 初步研究提示，增加替加环素的给药剂量提高其治疗医院获得性肺炎的疗 效，但有待于进一步的临床资料积累。主要不良反应为胃肠道反应