多重耐药鲍曼不动杆菌治疗

碳青霉烯类
近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，我国的耐药率约 60％；肺炎克雷伯菌对其耐药率约10%。 通常碳青霉烯类不用于XDR革兰阴性菌感染的治疗，但对于MIC≤16mg/L 的耐药菌，碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素联合体外多具协同作用 多个临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素的联合方案治疗CRE 的疗效优于单药或其他联合方案。有研究提示碳青霉烯类可用于MIC≤8 mg/L的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，需大剂量（如美罗培南2g q8h） 给药、延长静脉滴注时间至2~3 h 常用的品种美罗培南及亚胺培南，常与多粘菌素类、替加环素、磷霉素、利 福平等联合应用。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4~16mg/L），延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延 长至3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有 效，但目前尚缺乏大规模临床研究
• 根据药敏结果选择
首选：β-内酰胺类
其他：根据药敏结果选择其 他抗菌药物
MDR鲍曼不动杆菌感染
首选：碳青霉烯类
其他：舒巴坦
• 菌株对碳青霉烯类敏感
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染 首选：多粘菌素E
• 对敏感菌株联合利福平治疗 • 治疗支气管炎或VAP时联合雾化多粘菌素E治 疗 • 治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素E治疗
鲍曼不动杆菌具有快速产生耐药的能 力。 这种“开启”基因结构的能力
可能可以解释其在抗生素压力下捕获 耐药标志物的无与伦比的速度， 这种 情形常见于ICUs
Fournier et al PLoS Genetics 2006:2:e7
鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：
治疗药物 非MDR鲍曼不动杆菌感染 说明


多粘菌素
分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，粘菌素） 多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，与碳青霉 烯类、喹诺酮类、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、多西环素等抗菌药联合 多表现为协同抗菌作用 嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为68%~79%，多重耐药菌株对其敏感性仅 为37.5%。多粘菌素主要用于各类XDR革兰阴性菌的治疗。该类药物存在 明显异质性耐药，对鲍曼不动杆菌的防突变浓度（MPC）高，常需联合应 用其他抗菌药物，不推荐单独应用 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下 降等患者特别需要注意肾功能的监测 国际上推荐的剂量为多粘菌素E每天2.5mg/kg~5mg/kg（按基质计）， 分2~4次静滴。剂量换算为多粘菌素E基质15mg相当于多粘菌素E甲磺酸 盐冻干粉40mg相当于多粘菌素E活性成分50万U。多粘菌素E每日剂量不超 过600万U（欧洲）或800万U（美国）。多粘菌素E 50~75mg溶于3~4 ml生理盐水中每天2次雾化吸入，用于XDR耐药菌肺部感染的治疗。多粘
FIC≤0.5 0.5<FIC≤1
累加பைடு நூலகம்用或相加作用
两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相 加的总和
两种抗菌药物联合后总的作用不超过联合中作 用较强者，即两药联合后未取得效果 两种抗菌药物联合时其作用互有抵消
无关作用
1<FIC≤2
FIC>2
拮抗作用
联合应用抗菌药物的目的主要在于获得协同作用
1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24 2.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243–246
XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐
两药联合 舒巴坦或其合剂为基础的联合： （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦） +替加环素 （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦） +多西环素 舒巴坦+碳青霉烯类 替加环素为基础的联合： 替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西 林舒巴坦） 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素 多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素+碳青霉烯类
本研究主要采用以下两药联合方案进行联合药敏 实验
舒巴坦、
头孢哌酮舒巴坦
美罗培南 多西环素
舒巴坦、
美罗培南
头孢哌酮舒巴坦 多西环素
环丙沙星
美罗培南 替加环素 舒巴坦 环丙沙星
FIC是评价抗菌药物联合作用的主要指 标
FIC=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC
抗菌药物联合在体外或动物实验中可以获得四种作用 联合作用 协同作用 意义 两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用 相加更好 FIC值

舒巴坦：与其他抗菌药物如碳青霉烯类合用治疗 XDRAB引起的感染，国际 肾功能减退患者，需调整给药剂量 上推荐剂量为6.0g/天。 头孢哌酮/舒巴坦：2012年CHINET监测数据显示，不动杆菌属对头孢哌 酮/舒巴坦的耐药率33％。常用剂量为3.0g （头孢哌酮2.0g＋舒巴坦 1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。治疗XDRAB感染常与替加环素、米诺环 素[49][50]、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。
• 复杂腹腔和皮肤软组织感染(尤其是多种致病 菌混合感染)时，替加环素可作为首选
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect
其他：替加环素
替加环素
该药对铜绿假单胞菌无抗菌活性。由于其组织分布广泛，血药浓度低，不 适合单药治疗血流感染，对于XDR菌株引起的感染常需与其他抗菌药物联 用 替加环素在2012年在我国上市以来，临床主要用于XDR鲍曼不动杆菌、肠 杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染，常与头孢哌酮/舒巴 坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用，国际上常与多粘菌素联合。虽 然嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感性高，且对SMZco耐药菌株具体外抗菌活性， 替加环素可作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的联合治疗药物，但治疗该菌感染 的临床资料尚不多 常用给药方案为首剂100mg，之后50mg q12h静脉滴注 初步研究提示，增加替加环素的给药剂量提高其治疗医院获得性肺炎的疗 效，但有待于进一步的临床资料积累。主要不良反应为胃肠道反应
XDR感染诊治与防控专家共识.2014.
三药联合 头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉 烯类 头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉 烯类 亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥 布霉素）



鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：
治疗药物 非MDR鲍曼不动杆菌感染 说明
• 根据药敏结果选择
首选：β-内酰胺类
其他：根据药敏结果选择其 他抗菌药物
MDR鲍曼不动杆菌感染
首选：碳青霉烯类
其他：舒巴坦
• 菌株对碳青霉烯类敏感
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染 首选：多粘菌素E
• 对敏感菌株联合利福平治疗 • 治疗支气管炎或VAP时联合雾化多粘菌素E治 疗 • 治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素E治疗



碳青霉烯类与头孢哌酮/舒巴坦联合对鲍曼 不动杆菌具有很好的协同作用
N=40株
百分比
+头孢哌酮/舒巴坦
• 协同作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好
4.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243–246
多重耐药鲍曼不动杆菌
多重耐药菌定义
广泛耐药 多重耐药 XDR PDR 全耐药
MDR
≥3 类抗菌药物 耐药
仅1-2种药物 敏感（一般指 多粘菌素和替 加环素）
全耐药（包括 多粘菌素和替 加环素）
包括药物 • 当时所能得到的药物 • 有潜在抗菌活性的药物
Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122
• 复杂腹腔和皮肤软组织感染(尤其是多种致病 菌混合感染)时，替加环素可作为首选
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect
其他：替加环素
舒巴坦及含舒巴坦的合剂
因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不 动杆菌具良好的抗菌活性 国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，但氨苄西林/舒巴坦敏感率低于头孢哌酮 /舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。 通常舒巴坦的推荐剂量的上限为4.0g/天，对MDRAB及XDRAB感染国际 上推荐剂量可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天