特殊用药知情告知书

特殊用药知情告知书

----应用糖皮质激素类药物知情同意书根据目前病情，患者须使用糖皮质激素（甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素）或长期甚至终身使用糖皮质激素。但是在该药使用过程中可能出现如下副作用：

1.类肾上腺皮质功能亢进综合征，如：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变

薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、血糖升高等。可随药物减量逐渐消退。

2.诱发或加重感染，使体内潜在病灶扩散，如：结核、真菌、病毒感染等。

3.诱发或加重胃十二指肠溃疡甚至造成消化道出血或穿孔，少数患者可诱发胰

腺炎症或脂肪肝。

4.可引起激素性肌病。

5.可引起骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟。

6.骨代谢异常。包括骨质疏松、股骨头坏死等。

7.精神、神经系统及行为异常：失眠、抑郁、躁狂、诱发癫痫或精神病等。

8.糖皮质激素依赖。

9.其它一切不可预知的医疗意外。

患者（我）已详细阅读以上内容，对经治医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此项药物治疗，由药物引起的一切不良后果，我本人志愿承担，并签字如下：

患者签字：

受委托人签字：

经治医师签字：

年月日