健康状况评定量表

健康状况评定量表－HAQ

下面的问题能帮助我们了解在过去的一周你的疾病如何影响你日常生活的能力。请选择一个最能反映你能力的答案，然后划上“√”号：

没有任何有一些有很大不能

困难困难困难做到

穿衣与梳洗：

你能否自己穿衣，包括系鞋带及纽扣？□□□□

自己洗头？□□□□

起身

你能否从没有扶手的椅站起来？□□□□

能否上床及下床？□□□□

进食

你能否把生肉切成小块？□□□□

把盛满的杯子送到嘴边？□□□□

打开一盒未开封的牛奶？□□□□

步行

你能否在户外的平地上行路？□□□□

爬上五级楼梯？□□□□

如果你在进行以上这些活动时，一般需要用辅助工具，请在辅助用具前划上“√”号

手杖□

步行架□

拐杖□

轮椅□

穿衣用的辅助用具(纽扣钩、拉链绳、长鞋抽等) □

特制厨具□

特制座椅□

其他(说明： ) □

请在你通常需要其他人帮助的项目前划上“√”号：

穿衣及梳流□

起身□

进食□

步行□

个人卫生

你能否洗身及抹干身体？□□□□

坐着洗澡？□□□□

如厕？□□□□

伸手取东西

你能否伸手从刚过头的高度取下5磅重的物品□□□□

弯身拾起地上的衣服？□□□□

紧握

你能否开车门？□□□□

拧开已开封的瓶子？□□□□

扭开/关水龙头？□□□□

活动

你能否外出办琐事及购物？□□□□

上落的士□□□□

做家务，如拖地或园艺□□□□

如果你在进行上述这些活动时，一般需要用辅助工具，请在辅助用具前划上“√”号：高身厕所板□

浴缸椅□

开瓶器(供已开封的瓶子用) □

浴缸扶手□

拿取物件的长柄工具□

沐浴用的长柄器具□

其他(说明： ) □

请在你通常需要其他人帮助的项目前划上“√”号：

个人卫生□

伸手取东西□

紧握和开东西□

外出办锁事及做家务□