医疗质量安全检查表.pdf
最新二级医院医疗质量与安全综合检查表
医院医疗质量与安全综合检查表重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分（一）依法执业，牢固并连续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（585 分）（5 分）医疗机构可否依照医疗机构执业同意证登记内容执业，如1.严格贯彻执行医诊疗科目、床位数、法人等，发现 1 处不吻合要求扣 2 分；疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理（5 分）实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目，发现1规范、老例，做到依处扣5分；法执业，行为规范。
（5 分）实地检查医疗机构及科室命名可否规范，“中心”等命名依法查处违反《执业可否经过审批，发现 1 处不吻合要求扣 2 分；医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外（5 分）可否聘用未获取《医师执业证书》或《护士执业证书》人出会诊管理暂行规员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现 1 人扣 1 分；定》的行为并予以公（5 分）可否依照《医师出门会诊管理规定》成立相关管理制度并示。
（25 分）落实，发现 1 例违规行为扣 2 分；重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分（ 10 分）医院重视“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，有组织机构（ 2 分）、推行细则方案（ 2 分），并组织推行2. 加大医院院长管理责（2分），召开了动员会（2分），有办公场所（2分）。
任。
医院院长和副院长减少临床专业技术服（5分）检查有无院领导如期研究医疗质量工作制度，未建务，以主要精力加强和立制度扣 5 分；改进医院管理、保护公益性质。
（ 20 分）（5分）查阅2009年元月以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会次数，少于1次扣2分；2（ 5 分）有无医院院务公开制度；3. 全面推行医院院务公（5分）有无向社会公开相关信息的措施；开制度，向社会公开相关信息，接受公众督查，（ 5 分）有无《医师如期核查管理方法》落实措施，检查医听取公众建议；结合医师如期核查表；师如期核查，成立医院及其医务人员违纪违规（ 5 分）可否成立了医务人员违纪违规行为公示制度。
医疗质量安全检查记录表
一、基本信息1. 检查单位：__________2. 检查时间：____年__月__日3. 检查人员：__________4. 被检查单位：__________5. 被检查科室：__________二、检查内容1. 医疗机构基本信息（1）医疗机构名称、地址、电话等基本信息；（2）医疗机构执业许可证、医疗机构设置批准书等相关证件；（3）医疗机构负责人、医务科、护理部等机构设置及人员配备情况。
2. 医疗质量管理制度（1）医疗机构质量管理制度制定情况；（2）医疗机构质量管理制度执行情况；（3）医疗机构质量管理制度修订情况。
3. 医疗质量安全核心制度（1）医疗质量安全管理委员会制度；（2）医疗质量安全管理小组制度；（3）医疗质量安全管理监督制度；（4）医疗质量安全管理培训制度；（5）医疗质量安全管理考核制度；（6）医疗质量安全管理应急预案。
4. 医疗质量安全检查制度（1）医疗质量安全检查计划；（2）医疗质量安全检查实施；（3）医疗质量安全检查结果反馈；（4）医疗质量安全检查问题整改。
5. 医疗质量管理信息系统（1）医疗质量管理信息系统建设情况；（2）医疗质量管理信息系统运行情况；（3）医疗质量管理信息系统数据质量。
6. 医疗质量安全管理培训（1）医疗质量安全管理培训计划；（2）医疗质量安全管理培训内容；（3）医疗质量安全管理培训效果。
7. 医疗质量安全管理考核（1）医疗质量安全管理考核指标；（2）医疗质量安全管理考核实施；（3）医疗质量安全管理考核结果。
8. 医疗质量安全管理监督（1）医疗质量安全管理监督制度；（2）医疗质量安全管理监督实施；（3）医疗质量安全管理监督结果。
9. 医疗质量安全事件处理（1）医疗质量安全事件报告制度；（2）医疗质量安全事件调查处理；（3）医疗质量安全事件整改措施。
10. 医疗机构内部审计（1）医疗机构内部审计制度；（2）医疗机构内部审计实施；（3）医疗机构内部审计结果。
三、检查结果1. 医疗机构基本信息（1）基本信息齐全，符合要求；（2）相关证件齐全，符合要求；（3）机构设置及人员配备符合要求。
二级医院医疗质量与安全综合检查表
7.1.1（5分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施；
7.1.2（5分）处方是否符合处方标准（3分）；书写是否符合规范（2分）；
7.1.3（5分）处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣2.5分；
7.1.4（15分）分析抽查的100份处方，发现1处用药不合理扣1分；
医院医疗质量与安全综合检查表
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（585分）
1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。（25分）
11.4（6分）抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求，不符合要求每处扣2分；
11.1（6分）是否建立医院感染管理组织，并有工作制度（2分）；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员（2分）；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求（2分）；
11.2（4分）检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，抽考2人检查洗手步骤，不符合要求每人扣2分；
11.3（5分）检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理（2分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（3分）；
7.1.7（10分）查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（2分）并进行药物用量动态监测（3分）；是否对处方实施超常预警（2分）；是否对不合理用药进行干预（3分）。
手术科室医疗质量检查表.pdf
手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度； 3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。
率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。
6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。
7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。
8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
医疗质量与安全督导检查表1(外科)
耳鼻喉科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染
普外科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染、乳房组织切除术围手术期预防感染、腹股沟疝单侧/双侧修补术围手术期预防感染；
血管外科：动脉内膜切开术围手术期预防感染；
1）危重疑难病例讨论记录每周至少一次，记录完整及时
2）死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录
1.疑难、术前病例讨论本记录是否完善，是□，否□
2.查看死亡病例讨论记录本____月记录（）例，记录是否完善，是□，否□；
危急值报告制度
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
肝胆外科：腹腔镜下胆囊切除术围手术期预防感染；
查看单病种管理卷宗
1)登记资料是否详实：是□，否□，不完整□；
2）根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□
1）查看____月《非计划再次手术上报表》（）例；
2）科室定期（至少每季度）对非计划再次手术做总结分析：有□，无□，不完整□；
临床路径管理
1）有无执行
2）有无登记、总结、分析（包括平均住院日、诊疗效果、并发症等）
3）临床路径的完善更新
大外科实施临床路径管理的科室及病种包括：
骨科运动医学科：股骨颈骨折；耳鼻喉科：声带息肉
眼科：共同性斜视、白内障
普通外科：腹股沟疝；胸心外科：食道癌
泌尿外科：良性前列腺增生症；神经外科：慢性硬膜下血肿
查看临床路径管理卷宗：
1)每月临床路径实施的痕迹资料是否详实：是□，否□，不完整□
2)根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□
医疗安全检查表-精选.pdf
医院节前医疗安全检查表科室或部门：陪检：检查日期：年月日检查人员：检查项目检查内容存在的具体问题责任部门督查科室急诊急救能力120车辆性能良好：是（）否（）；车载设备完整、性能良好：是（）否（）；药品种类及数量齐全：是（）否（）急诊科医教、护理部急诊科排班表、120出诊人员排班表和120驾驶员排班表制定完善：是（）否（）；抽查120出发用时，白天分钟，夜间分钟急诊科抢救车内药品齐全，无过期药品：是（）否（）；常用急救设备和吸痰器、洗胃机、除颤仪、心电监护仪等设备性能良好：是（）否（）假期值班安排及相关预案制定医院总值班、卫生应急人员和辅助科室排班安排妥善：是（）否（）；医院总值班电话和120电话畅通：是（）否（）；院办质控科消防应急预案制定完善：是（）否（）；危险化学品保管无安全隐患：是（）否（）；压力、发热等医疗设备保管无安全隐患：是（）否（）保卫科质控科设备安全管理保管设施无安全隐患：是（）否（）；账物相符：是（）否（）设备科质控科突发公共卫生事件发热门诊是否有人值守：是（）否（）；肠道门诊是否开诊：是（）否（）预防保健科质控科医疗安全管理医院成立了节前医疗安全自查工作组：是（）否（）；组织召开了节前医疗安全培训或相关会议：是（）否（）质控科院领导现有重点矛盾纠纷落实专人处置：是（）否（）；卫生应急救援预案制定完善：是（）否（）；纠纷处置预案制定完善：是（）否（）医教科质控科医院节前医疗安全检查表科室：陪检：检查日期：年月日检查人员：检查项目检查内容（共100分）存在的具体问题分值督查科室假期值班安排及会诊住院部临床一线和临床二线、卫生应急人员和辅助科室排班安排妥善：是（）否（）；抽查院内急会诊到位时间，白天用时分钟，夜间用时分钟10 医教科精麻药品、高危；麻醉和第一类精神药品保管设施齐全：是（）否（）；备用药管理规范：是（）否（）；危险化学品保管无安全隐患：是（）否（）；压力、发热等医疗设备保管无安全隐患：是（）否（）10 药剂科设备安全管理保管设施无安全隐患：是（）否（）；账物相符：是（）否（）；10 设备科护士人力人数是否合理：是（）否（）；护患比：（）10 护理部科室急救药品和抢救物资管理急救药品配备齐全：是（）否（）；急救药品交班记录：有（）无（）；抢救车设施设备性能良好：是（）否（）10 医院感染管理手卫生用品是否符合要求：是（）否（）；医疗废物管理是否规范:是（）否（）；职业防护用品准备：是（）否（）；其他管理规范情况：是（）否（）10 院感科医疗安全管理抽查3-5个科室各10份病历，首诊负责制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度等核心制度落实到位：是（）否（）；疑难病例报告和不良事件报告制定落实到位：是（）否（）20医教科、质控科抽查门诊、急诊病历和处方各20份，处方规范：是（）否（）；病历记录完整：是（）否（）10医教科、质控科科室现有重点矛盾纠纷落实专人处置：是（）否（）10 医教科人过四十，已然不惑。
部分医疗质量安全核心制度检查表
改信息可追溯。
整改意见
医疗质量安全核心制度检查表（部分）
检查科室：
检查日期：
序号
1
2
考核项目
考核要点
考核方法
三级查房制度 值班和交接班制度
随机抽取5份病历：
1.经治医师查房，工作日每天至少查 房2次，非工作日每天至少查房1次； 2.三级医师中最高级别的医师每周至 少查房2次； 3.中间级别的医师每周至少查房3次。 4.手术的主刀医师必须亲自在手术患 者的术前和术后24小时内均有查房。
度。值班人员必须坚守工作岗位，不
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
能脱离日常工作，履行职责，保证医
疗工作能不间断运行；
2.当值医务人员中必须是本机构执业
的医务人员，非本机构执业医务人员
不得单独值班。当值人员不得擅自离
岗，休息时应当在指定的地点休息， 1.医教部等职能科室不定期到临床科室现场查看值班
不得擅自离开；
情况；
3.值班医师应提前十分钟以上到科室 2.检查各科室交接班本记录。
1.经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房， 扣5分； 2.主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5 分； 3.副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分， 无记录扣10分。 4.手术的主刀医师术前和术后24小时内查房，每少一 次扣5分，无记录扣10分。
1.各临床和医技科室实行昼夜值班制 5.上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10
1.通过病历抽查，检查相关查对制度是否执行； 2.通过用血、医技科室相关单据检查是否执行。
考核结果
1.手术医师、麻醉师、护士的执业资
4
手术安全核查制度
格； 2.手术患者身份识别； 3.《手术安全核查表》的填写； 4.实施手术安全核查的内容及流程；
(完整)医疗质量督导检查表
遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
遵义医学
院附属口
腔医院
检验医疗
质量督查
及持续改
进
得分
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
年度季
度
得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表。
医疗质量与安全督导检查表1(康复科临床科室)
医疗质量与安全督导检查表1(康复科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1 (康复科临床科室)
1. 检查日期：________________
2. 人员信息
- 姓名：________________
- 职位：________________
- 工作单位：________________
3. 环境与设施
- 康复科临床科室的工作环境是否整洁有序？
- 康复科临床科室是否拥有必要的设施和设备？
4. 医疗质量管理
- 康复科临床科室的医疗质量管理制度是否健全？
- 医疗质量管理制度的执行情况如何？
- 是否存在医疗差错的记录？如有，请提供相关信息。
5. 医疗操作规范
- 康复科临床科室的医疗操作规范是否明确？
- 医疗操作规范的执行情况如何？
- 对于常见的康复治疗方法是否掌握？
6. 医疗安全管理
- 康复科临床科室的医疗安全管理措施是否到位？
- 是否存在医疗事故的记录？如有，请提供相关信息。
- 康复科临床科室的医疗设备是否定期维护和检修？
7. 培训与提升
- 康复科临床科室的医护人员是否接受过相应的培训？
- 医护人员的专业素养如何？
- 是否存在继续教育的记录？如有，请提供相关信息。
8. 其他问题与建议
- 是否存在其他需要督导部门关注的问题？
- 对于康复科临床科室的医疗质量与安全方面，您有什么建议？
---
以上内容仅供参考，请根据实际情况进行调整和补充。
“医疗质量、医疗安全”管理年活动检查表
2013“医疗质量、医疗安全”管理年活动检查
表
福泉市第三人民医院
二〇一三年十月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
备注：一、本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。
二、各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”（附件1）。
附件：1.工作亮点表；
2.门诊处方评价表；
3.Ⅰ类切口手术病历用药评价意见表；
4.医院护士分布情况调查表；
5.护理不良事件上报情况调查表；
6.心肺复苏技术操作考核评价标准。
19
附件1
工作亮点表
20
附件2
门诊处方评价表
21
附件3
Ⅰ类切口手术病历用药评价意见表
22
1、在进行评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。
2、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。
23
附件4
医院护士分布情况调查表
附件5
护理不良事件上报情况调查表
单位名称
1.最早开展护理不良事件上报的种类：，在年
2.护理不良事件上报种类：
□给药差错□压疮□跌倒□管路滑脱□意外事件□其他3.2008年度护理不良事件上报件数
给药差错件压疮件跌倒件管路滑脱件意外事件件其他件4.2009年1—6月护理不良事件件数
给药差错件压疮件跌倒件管路滑脱件意外事件件其他件
附件6
心肺复苏技术操作考核评价标准。
医疗质量安全管理(危急值)检查表--医技科室
督查科室： 督查人员： 督查时间： 年 月 日
序号
督查项目
督查方式及标准
督查结果1医务人员危 Nhomakorabea值报告制度及流程知晓情况
随机抽取2名医护人员现场提问，回答正确率90%为优秀，70%以上为合格，70%以下不合格。
2
危急值登记完整情况
根据系统调取危急值患者，查看医技科室是否有登记，凡抽查到未登记1例为不合格。
3
危急值报告规范登记情况
危急值登记表格填写是否完全：填写完全，时间具体到分，内容详实为合格。填写不完全，时间不具体到分钟，内容不详实为不合格。
科室人员签字确认：
医疗质量及安全检查临床检验检查表
临床实验室质量与安全检查表
1、分子生物学检验：①开展（）②未开展（）③验收情况（）
2、HIV实验室属性：①筛查实验室（）②检测点（）③不开展（）④其他（）
3、大型生化仪上岗证：①有（）②无（）③核发机构名称（）
4、POCT血糖比对结果：①有（）②无（）
5、有无外送检验；有无委托协议及质量保证条款：①有（）②无（）③有（）④无（）
6、做“方法学验证”的亚专业有：①生化（）②血细胞分析（）③免疫（）
7、是否定期公布细菌耐药性情况：①是（）②否（）③周期（年；半年；季度；月）
8、是否开展有针对性的满意度调查：①是（）②否（）③调查对象（临床；患者）
9、是否有LIS系统：①有（）②无（）③与HIS系统连接（是；否）
10、临床科室是否有标本采集记录：①有（）②无（）③记录方式（手工电子）
是否有标本接收、拒收记录：①有（）②无（）③说明（）
11、生物安全设备：洗眼装置（）生物安全柜（）内循环式灭菌器（）喷淋装置（）
12、临床科室“危急值”记录本：①建立（）②未建立（）
医疗机构“2015年临床实验室质量安全检查与持续改进”专家评价表
专家签字：日期。
医疗质量安全管理(临床用血)检查表--临床科室
督查科室： 督查人员： 督查时间： 年 月 日
序号
督Байду номын сангаас项目
督查方式及标准
督查结果
1
医护人员临床用血管理制度及流程知晓情况
随机抽取2名医护人员现场提问，回答正确率，70%以上为合格，70%以下不合格。
2
输血登记完整情况
根据近3天血库输血记录进行倒查，凡抽查到未登记1例为不合格。
科室签字确认：
3
输血同意书完成情况
有患者或委托人签名的同意书为合格；无患者或委托人签名的同意书为不合格。
4
输血指征及输血成分
输血指征正确及输血成分、输血量合理为合格；输血指征不正确及输血成分、输血量不合理为不合格
5
输血记录完成情况
科室抽查输血患者病历。病程记录中及时完成输血记录及输血效果评价为合格；无记录为不合格。
医疗行业安全检查表
医疗行业安全检查表1. 设备安全检查- 检查医疗设备是否正常运行，并且安装处于稳定状态。
- 检查设备电源线是否有损坏或老化现象。
- 检查设备是否有明显的物理损坏或磨损。
2. 用电安全检查- 检查电线和插座是否有裸露的电线或损坏的插座。
- 确保电器设备的用电负荷合理，不超过插座的额定电流。
- 保持设备周围的电源插座干燥，避免水分进入。
3. 环境安全检查- 检查医疗环境的通风情况，保证空气流通，并清理空调通风口。
- 检查医疗用品的存放情况，避免存放在潮湿或不洁净的地方。
- 检查医疗废弃物的处置情况，确保按照规定的方式进行妥善处理。
4. 应急预案检查- 检查医疗机构是否制定了应急预案，并且相关人员都清楚其责任和流程。
- 检查应急设备和药品的使用情况，确保其处于有效状态。
- 检查应急出口和逃生通道的标识是否清晰可见，并保持畅通无阻。
5. 人员培训安全检查- 检查医疗机构是否定期进行人员培训，包括安全操作和应急处理等方面的培训。
- 检查医疗人员的资质和证书是否有效，并且是否持续接受继续教育。
- 检查医疗机构是否有完善的安全管理制度和安全责任制度。
6. 客户隐私安全检查- 检查医疗机构是否妥善保护客户隐私，包括个人信息的采集、存储和处理等方面。
- 确保客户信息的访问权限受到严格控制，避免信息泄露和滥用的风险。
- 检查医疗机构是否建立了客户投诉处理机制，及时处置和回应客户的投诉和意见。
以上是医疗行业安全检查表的内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体的检查和整改。
检查完成后，及时记录检查结果，并对存在的问题进行整改和改进，以确保医疗机构的安全运行和服务质量。
医疗质量与安全检查表
4
做好登记、编号工作
3
按各种机器操作规程开始检查，选择检查条件及参数
3
左右标记准确、日期正确、影像学编号与登记相符
3
胶片质量评定：（甲片率≥55%）
3
对于急危病人要及时与诊断医生或临床医生取得联系
4
设备
设备维护人员应坚持岗位责任制，专人负责，保证本科室设备运行正常，设备完好率≥95%
医疗质量与安全检查表
放射科医疗质量与安全自查记录年月日检查人：
检查内容
检查情况
评分
相关责任人及处理
持续改进措施
诊
断
诊断报告及时，急诊半小时内，普通1小时，书写内容全面
4
诊断报告要求规范：按照确诊（做出定性、定量诊断）、基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）、不能确诊（但能应X线征象列出2-3个可能诊断，并提出做相关检查随访观察时限）。不能主观臆断或编造印象。
5
做好设备维修记录和设备零部件保管
4
严格机房管理，定期设备维护保养并记录，严禁设备带故障继续操作；
5
护理
病人接待热情、登记、窗口服务满意、健康宣教
3
急、危重病人的检查与抢救，过敏反应的观察与抢救记录
4
急救物品、药品、器材完善；环境消毒、个人监控等记录完整
3
科室管理
质量与安全管理小组及质量管理员制定相关制度并监督执行，每月按时检查计记录，做好计划及相关培训等。
4
受检者防护制度及防护用品，防护措施完善执行。
4
个人剂量计佩戴，及时检测并记录，根据结果分析改进
4
各检查室门口警告标志及警示灯是否完好
4
专人负责安全管理工作，对安全管理制度及措施执行情况每月检查，发现问题及时持续改进。
医院医疗质量检查表全集文档
医院医疗质量检查表全集文档一、引言医疗质量检查是医院质量管理的重要组成部分，旨在通过对医疗流程和环节进行评估和监督，提高医疗服务的安全性和质量水平。
本文档收集了医院医疗质量检查表的全集，为医院质量管理部门提供了一个参考和指导，帮助他们更好地开展医疗质量检查工作。
二、医疗质量检查表1. 门急诊质量检查表门急诊是医疗服务的入口，对患者的初步诊疗和治疗起着关键作用。
门急诊质量检查表主要包括以下几个方面：- 就诊环境：评估门诊候诊区的卫生状况、舒适度和隔离措施是否符合要求；- 接待服务：评估门诊前台服务人员的接待态度、专业水平和工作效率；- 诊疗流程：评估门急诊诊疗流程的合理性和规范性，包括挂号、分诊、检查、护理、处方等环节；- 患者满意度调查：通过患者满意度调查问卷，了解患者对医院门急诊服务的评价。
2. 住院质量检查表住院是患者接受进一步治疗和护理的重要阶段，住院质量检查表主要包括以下几个方面：- 病房环境：评估病房的卫生状况、通风设施和隔离措施是否符合标准；- 护理服务：评估护士的护理技术、责任心和工作效率；- 医疗过程：评估医生的临床诊疗能力、用药合理性和手术操作规范性；- 用药安全：评估病区的药物管理及使用情况是否合理；- 不良事件报告：记录住院期间发生的不良事件，进行事后分析和改进。
3. 手术室质量检查表手术是医疗过程中的高风险环节，手术室质量检查表主要包括以下几个方面：- 手术准备：评估手术前的准备工作，包括手术室设备、手术物资和手术间消毒情况；- 无菌操作：评估医护人员的无菌操作技术和手术器械的无菌程度；- 麻醉管理：评估麻醉医生的麻醉技术和麻醉用药的安全性；- 手术操作：评估医生的手术操作规范性、安全性和有效性；- 术后管理：评估术后护理和并发症处理情况。
4. 出院质量检查表出院是患者从医院康复回归社会的关键阶段，出院质量检查表主要包括以下几个方面：- 出院指导：评估医生和护士对患者的出院指导工作，包括用药指导、饮食指导和康复建议等；- 出院总结：评估出院病历和出院小结的规范性和完整性；- 随访服务：评估医院对出院患者的定期随访和复诊服务；- 再入院率：评估患者出院后是否发生再入院情况，进行再入院率的统计和分析。
医疗质量与安全检查表
检查内容
检查情况
评分
相关责任人及处理
持续改进措施
诊
断
诊断报告及时，急诊半小时内，普通1小时，书写内容全面
4
诊断报告要求规范：按照确诊（做出定性、定量诊断）、基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）、不能确诊（但能应X线征象列出2-3个可能诊断，并提出做相关检查随访观察时限）。不能主观臆断或编造印象。
5报告签名要符合要求，及时来自存，有审核医师签名。3
对于不合格胶片，严格把关，不符合要求不出报告
3
做好造影前准备工作，包括病人造影前准备和工作人员的准备工作。严格遵照各种造影常规进行。造影达到诊断要求后方可终止检查
2
医学影像诊断与手术后符合率≥90%
3
技术
认真审阅影像检查申请单正确，确定投照部位及投照位置，
选用适当的胶片尺寸及张数
4
做好登记、编号工作
3
按各种机器操作规程开始检查，选择检查条件及参数
3
左右标记准确、日期正确、影像学编号与登记相符
3
胶片质量评定：（甲片率≥55%）
3
对于急危病人要及时与诊断医生或临床医生取得联系
4
设备
设备维护人员应坚持岗位责任制，专人负责，保证本科室设备运行正常，设备完好率≥95%
3
图像质量评价小组能够按时检查监督并做好记录
3
X光检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%
3
集体阅片制度，疑难病例会诊制度，病例随访制度健全并严格执行并做好记录。专人负责，疑难病例讨论参加人员≥80%
4
每月1次的业务学习及三基及技术操作合格率100%
3
安全防护
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严格执行危重 患者抢救制度、 工作 流程、 抢救记 录规 范、完整、及时
查抢救流程、 检查记录， 随机抽查急诊 科及 1 个临床科室；抢救器械和药品是否齐 备，品种、数量相符。
严格执行术前 （5）术前讨论制度 讨论制度
随机抽查 5 份手术病历
存在问题及整改情况
二、医疗质量 三、医疗安全
（6）死亡病例讨论 制度
（5）手术管理
（1）查对制度
严格医 疗差错 事故 登记、报告制度
严格执 行术前 讨论 和手术 分级管 理制 度
严格执行
随机抽查 1 个科室及医务科登记报告 情况。
抽查 1 个手术科室，查是否严格执行。
随机抽查 1 个科室
（2）交接班制度
严格执行
随机抽查 1 个科室
四、护理质量
（3）分级护理
（4）危重患者抢救 制度 （5）差错事故登记 报告制度
严格执行 严格执行 严格执行
随机抽查 1 个科室 随机抽查 1 个科室 随机抽查 1 个科室
（1）制度方案
认真落实 《医院感染 管理办法》，健全工 作制度、方案
查资料及记录；查工作制度是否落实。
（2）科室人员配备
科室人员健全
五、院感控制 （3）管理资料
加强医院感染监测， 健全相关资料， 及时 发现医 院感染 隐患 并采取 有效的 防控 措施，最大限度地降 低发生 医院感 染的 风险。
科室：
高危药品临床使用管理检查表
检查日期：
本科室使用的高危药品：
检查内容 科室制度健全 存放固定位置 是否有醒目标志 调配与配置双人复核 是否存在失效药品 定期盘点 发生不良反应 检查结论： 合理 干预措施：
整改建议：
检查人：
是
否
存在问题
不合理 科室护士长：
急救药品、备用药品管理使用检查表
科室：
（1）三级医师查房 认真执 行三级 医师
随机抽查 1 个科室 10 份病历；查相关
制度
查房制度
制度是否落实或落实有无缺陷。
（2）疑难病例讨论 定期组织院科两级疑
制度
难病例讨论
查看 1 个科室及医务科相关讨论记录 本
（3）会 诊 制 度
认真执行院内科内、 科间会诊制度
抽查相关记录
二、医疗质量
（4）危重患者抢救 制度
（7）交接班制度
（1）预案制度
（2）依法执业
（3）医疗质量安全 管理
严格执行死亡
抽查 3 份死亡病案是否在规定时间内
病例讨论制度
完成死亡病例讨论。
交接班制度 交接班本 交接班记录
随机抽查各科室有无交接班制度； 交接 班记录是否完整齐全。
健全医 疗安全 防范
查相关制度、 预案、责任合同、 08— 09
预案、责任合同及责 年医疗差错事故（纠纷）发生起数，调查处
任追究制度
理情况。
严格依法执业， 持证 上岗
随机抽查 1 个科室持证上岗情况， 并对 医疗质量、 安全有无持续改进措施； 相关措 施落实是否到位。
定期开 展医疗 质量 安全教 育培训 和质 量安全检查
查医院质控科，随机抽查 1 个科室。
（4）医疗差错事故 管理
医疗质量安全检查表
检查目录 一、组织机构
检查主要内容
检查文档资料
检查办法
（1）安全生产及医 疗安全管理组织机 构，办公人员配备， 安全生产责任制分 解落实情况。
（2）安全管理
健全安全组织， 定期 开展安全培训检查， 完善相关预案。
重点部 位及设 备和 物品（毒麻、剧限药 品）专人管理，资料 齐全
现场检查，查阅资料 现场检查，查阅资料
院内急诊会诊迅速到位
（ 5 ）急救“绿色通 道”
现场检查， 查相 关资料
抽查“120 ”急救呼叫车辆调度是否及 时；抢救小组有无明确的联络方式和到位时 间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制 度及措施； 针对群体性 （ 3 人以上） 伤、病、 中毒的应急预案（包括空间安排、 设施配给、 人员调动）。手术“绿色通道”畅通情况。
查科室 查相关资料
（1）科室人员配备
现场随机检查
检查近 2 个月的急诊科排班表， 并检查 在岗情况。
（2）设备物品配备
（3）供氧条件及抢 六、院前急救 救设施
现场随机检查 现场随机检查
有面积足够，设施完善的抢救室（ 8 ㎡ /床）；
供氧及急救物品设备齐全、使用正常、 随时调用。
（4）院内急诊会诊
随机抽查
检查日期：
检查内容
是
否
科室制度健全
专车专柜，固定位置
药品目录清晰
是否满足抢救需要
交接记录完整
是否进行周、月检查
存放处是否复核要求
药品在有效期内
用后是否及时补充
检查结论： 干预措施：
合理
整改建议：
存在问题 不合理
检查