学士学位论文—-江苏省三级肿瘤医院评价标准细则汇编
江苏省三级肿瘤医院评审标准实施细则(2020 版
江苏省卫生健康委员会 2020 年 7 月
1
目录
第一章 医院功能与任务............................................................................................................................................................................................................................. 1 1-1 加强医院党的建设......................................................................................................................................................................................................................... 1 1-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程.........................................................................................................................................................3 1-3 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.................................................................................................................... 3 1-4 医院内部管理机制科学规范......................................................................................................................................................................................................... 9 1-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务...................................................................................................................................... 12 1-6 临床教育、科研和成果推广.......................................................................................................................................................................................................16 1-7 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作.................................................................................................................................................. 22 1-8 承担肿瘤防治社会责任............................................................................................................................................................................................................... 23
江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)【范本模板】
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等.
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88％；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%;无菌手术切口感染率≤0.5％；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日;平均住院日≤15天；病床使用率85～93％等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分,其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术.※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。
江苏省肿瘤医院三级肿瘤自评表[1]
![江苏省肿瘤医院三级肿瘤自评表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/58423ef76bd97f192379e93d.png)
XX省肿瘤医院XX肿瘤自评表第一章至第六章分管院领导大体分工目录第一章坚持医院公益性…………………………………………………………………………………………………错误!未定义书签。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求……………………………错误!未定义书签。
二、医院内部管理机制科学规范……………………………………………………………………………………错误!未定义书签。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等XX府指令性任务…………………………………………………错误!未定义书签。
四、应急管理…………………………………………………………………………………………………………错误!未定义书签。
五、临床医学教育与继续医学教育……………………………………………………………………………错误!未定义书签。
六、科研及其成果推X……………………………………………………………………………………………… 错误!未定义书签。
七、承担肿瘤防治XX责任………………………………………………………………………………………… 错误!未定义书签。
第二章医院服务………………………………………………………………………………………………………错误!未定义书签。
一、开展XX诊疗服务………………………………………………………………………………………………错误!未定义书签。
二、门诊流程管理……………………………………………………………………………………………………错误!未定义书签。
三、院内急危重症通道管理……………………………………………………………………………………错误!未定义书签。
四、住院、转诊、转科服务流程管理………………………………………………………………………………错误!未定义书签。
五、基本医疗保障服务管理…………………………………………………………………………………………错误!未定义书签。
六、患者的合法权益…………………………………………………………………………………………………错误!未定义书签。
肿瘤医院评审标准细则
肿瘤医院评审标准细则一、医院规模与设施。
肿瘤医院应具备相应的规模和设施，包括但不限于，拥有完备的医疗设备和先进的治疗技术，拥有专业的医护团队，能够提供全方位的肿瘤诊疗服务。
二、医疗质量与安全。
肿瘤医院的医疗质量和安全是评审的重点之一。
医院应建立完善的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全、有效和合理。
医院应定期进行医疗质量评估和内部审核，及时发现和解决存在的问题。
三、专业技术水平。
评审时将重点考察医院的专业技术水平，包括医生的临床经验和专业技能、科研成果和临床应用能力等方面。
医院应该注重医护人员的培训和学术交流，不断提升专业技术水平。
四、科研与教学水平。
肿瘤医院应具备一定的科研与教学水平，包括开展科研项目、发表学术论文、承担教学任务等方面。
医院应鼓励医护人员积极参与科研和教学活动，提升医院的学术声誉和专业水平。
五、患者满意度。
评审时将重点考察患者对医院的满意度。
医院应建立健全的患者投诉处理机制，及时解决患者的问题和意见，提高患者满意度。
医院还应该加强对患者的宣传教育工作，提高患者对医院的信任度和满意度。
六、医院管理水平。
医院管理水平也是评审的重要内容之一。
医院应建立科学的管理体系，包括但不限于，人员管理、财务管理、信息管理等方面。
医院管理应规范、高效，确保医院的正常运转和发展。
七、社会责任与公益活动。
肿瘤医院应该积极履行社会责任，开展各种形式的公益活动，回馈社会。
医院应该注重对社会弱势群体的关爱和帮助，提升医院的社会形象和社会责任感。
总结。
综上所述，肿瘤医院评审标准细则涉及医院规模与设施、医疗质量与安全、专业技术水平、科研与教学水平、患者满意度、医院管理水平以及社会责任与公益活动等多个方面。
医院应该全面提升自身的综合实力，为患者提供更优质的肿瘤诊疗服务，为社会健康事业做出更大的贡献。
江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)
附件：江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。
三级肿瘤医院评审实施细则
【A】符合“B”，并 1．优先使用国家基本药物符合相关规定。 2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。
有关药学的评审标准实施细则
4．15．1．3 根据医院功能任务及 规模，配备药学专业 技术人员，岗位职责 明确。 【C】 1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技 术职务任职资格。 2．各级药学专业技术人员职责明确。 3．有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。 4．各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 【B】符合“C”，并 1．人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日 制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。 2．临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经 过规范化培训，不少于5名。 3．药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相 关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。 4．药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上 学历，及本专业高级技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1．药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。 2．落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业 技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%。 3．能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。
PDCA PDC PD 仅P或全无
概述
标准条款的通过要求
第一章至第六章标准条款 C级 ≥90% ≥80% B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% C级 100% 100% 核心条款 B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥l0%
项目类 别 甲等 乙等
有关药学的评审标准实施细则
有关药学的评审标准实施细则
十五、药事和药物使用管理与持续改进
三级肿瘤医院评审标准(2011年版)实施细则
三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》（卫医管发…2011‟79号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级肿瘤医院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设臵7章71节377条标准与监测指标。
第一章至第六章共65节340条571款标准，用于对三级肿瘤医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共32项。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级肿瘤医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级肿瘤医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。
三级肿瘤医院评审标准实施细则(医务科部分).xls
项目设置、人员梯队与技术能力符合
区、农村培养人才的
生行政部门规定，完
卫生事件防控工作。
务科、护理部类人员的应急素质和
医院的整体应急能力
符合医学院校教育要求，承担研究生学历
医师培养任务。
肿瘤技术人员提高诊疗水平，推广适宜肿教科
务科
控制中心工作，制定本省（区、市）/或全国肿瘤诊疗规范等
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
机制和处理预案，提高快速反应能力。
患者的科室，根据医院实际情况设置适宜
费科、各临床科室
续是否便捷；有无为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施。
、出院手续个性化服务和帮助。
信仰。
、引导、咨询服务。
至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的
手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，有转科交接登记
完成后方可下达手术医嘱。
术风险评估制度与流程。
（★）
管措施。
药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
三级肿瘤医院评审标准实施细则.xls
项目设置、人员梯队与技术能力符合
区、农村培养人才的
生行政部门规定，完
卫生事件防控工作。
类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。
疗水平，推广适宜肿瘤诊疗技术。
前列腺癌、甲状腺癌等常见恶性肿瘤的筛查能力并建立随访机
相关的数据库。
和规范，有可操作流息科
院实际情况设置适宜的承担肿瘤急诊功能的床位。
配备经过专Array能，包括高级心肺复
苏技能。
、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
制度和相应保障措
疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
洁、舒适、安全。
是否有有候诊排队提示系统、卫生
洗浴设施及可移动病床等；
手术科室
主任
相关制度与流程。
卫生“六步法”程序洗手相关要求（手清洁、手消毒、外科洗。
江苏省三级医院评审标准
江苏省三级医院评审标准江苏省三级医院评审标准是衡量医院综合实力和医疗水平的重要指标，对于提高医院的整体服务质量和医疗技术水平具有重要意义。
评审标准的制定旨在规范医院的管理和运营，促进医院的健康发展，提高医疗服务的水平，保障患者的权益，为人民群众提供更加优质的医疗服务。
首先，江苏省三级医院评审标准应包括医院的基本情况和规模、医疗技术水平、医院管理水平、医疗质量安全管理、医疗服务质量、医疗设施设备、医疗卫生人员队伍建设等多个方面的内容。
其中，医疗技术水平应是评审的重点之一，包括医院的医疗科室设置、医疗技术设备、医疗技术人员的专业水平等方面。
医院管理水平是评审的另一个重要方面，包括医院的组织架构、管理制度、人员配备、管理效率等内容。
其次，评审标准应该具有科学性和可操作性，能够客观、全面地反映医院的实际情况，能够为医院的改进和提升提供有益的参考。
评审标准的制定需要充分考虑医院的特点和实际情况，避免一刀切的做法，注重因地制宜，因医制宜，确保评审标准的科学性和可操作性。
再次，评审标准的执行需要有严格的程序和规范的指引，确保评审工作的公正、公平、公开。
评审工作应该由专业的评审团队组成，评审过程应该严格按照规定的程序进行，评审结果应该公开透明，接受社会监督。
最后，江苏省三级医院评审标准的制定和执行需要得到相关部门和社会各界的支持和配合。
相关部门应该加强对评审工作的指导和监督，确保评审工作的顺利进行。
社会各界应该积极参与评审工作，提出宝贵意见和建议，共同推动医院评审工作的深入开展。
综上所述，江苏省三级医院评审标准的制定和执行对于提高医院的整体服务质量和医疗技术水平具有重要意义。
评审标准的科学性、可操作性和公正性是评审工作的关键，需要得到相关部门和社会各界的大力支持和配合。
只有这样，才能够真正推动医院评审工作的深入开展，为人民群众提供更加优质的医疗服务。
江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》的通知-苏卫医[2006]76号
![江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》的通知-苏卫医[2006]76号](https://img.taocdn.com/s3/m/8d1d4100974bcf84b9d528ea81c758f5f61f2938.png)
江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）》的通知（苏卫医〔2006〕76号）各市卫生局、有关三级医院、省医院协会：为了逐步建立科学的医院评价体系，进一步推动医院建设与发展，加快基本现代化医院创建工作，全面提升我省医院的整体水平，我厅组织专家研究制定了《江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）》（以下简称《标准与细则》），现下发给你们，并就有关事项通知如下：一、《标准与细则》将《江苏省三级综合医院评审细则（第二周期）》、《江苏省基本现代化医院考评细则（试行）》（三级医院）以及卫生部下发的《医院管理评价指南》融为一体，力求具有整体性、先进性、科学性及可行性，是今后一段时期对三级综合医院进行评价、基本现代化医院进行考评新的医院评价标准体系。
二、《标准与细则》包括行政管理、医疗质量、医疗技术、医疗服务、护理工作、人才队伍、医院信息、医疗设备和基础设施等九个部分，总分为1200分，其中基本分为1000分，附加分为200分（楷体字部分）。
如进行基本现代化医院考评，则以1200分作为考评总分；如只进行三级综合医院评价，则以1000分作为考评总分。
三、在此《标准与细则》的基础上，我厅将抓紧研究制定三级专科医院及二级综合医院的评价标准与细则，并及时下发各地。
今后，我厅还将根据全省医院建设和发展的实际情况，对所下发的医院评价标准与细则及时进行分析研究，不断修订完善。
四、创建基本现代化医院是适应经济和社会发展形势需要、实现我省“两个率先”目标的有力举措，是今后相当长时间内我省医院工作的总体目标，各地卫生行政部门、各医院要始终坚持这一目标，结合实际，对照标准，积极创建。
三级肿瘤医院评审标准(实施细则)_看图王
三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》（卫医管发…2011‟79号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级肿瘤医院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设臵7章71节377条标准与监测指标。
第一章至第六章共65节340条571款标准，用于对三级肿瘤医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共32项。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级肿瘤医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级肿瘤医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章坚持医院公益性7 36 39 2第二章医院服务8 33 36 2第三章患者安全10 27 28 4第四章医疗质量安全管理与持续改进24 157 319 16第五章护理管理与质量持续改进 5 30 48 2第六章医院管理11 57 104 6合计65 340 574 32三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。
完整word版,江苏省高等医学院校教学医院评审指标
Ⅲ-19
小讲课
0.3
病区小讲课
C级：实习病区每二周组织一次
A级：实习病区二周一次以上，且有一次2学时的讲稿，内容符合要求
Ⅲ-20
教学查房
0.6
由主治医师以上人员担任，要求熟悉教学内容，正确示范指导，结合病例分析制定诊疗计划，引导学生归纳总结
教
学
管
理
II-5
组织建设
Ⅲ-8
组织领导
0.4
l、分管领导及职责
2、教学工作开展
C级：有院领导分管，职责明确，每学年召开一次教学工作会议，并有记录文件
A级：有院领导分管，职责明确，每学年召开二次教学工作会议，工作有布置有检查，每学期开展一次教学行政查房
Ⅲ-9
规章制度
0.4
A、岗前培训及入科教育
B、实习生管理细则
C级：每二周一次．基本符合要求
A级：每周一次，符合要求
Ⅲ-21
考核鉴定
0.6
理论考试、操作考核、出科鉴定
C级：有理论考试、操作考核和出科鉴定
A级：组织教考分离的理论考试，有专门的操作考核和
集体评议出科鉴定
C级：内外妇儿主要科室有一名负责医师安排教学，岗位职责明确．每年开展教学活动2次
A级：各实习科室有一名负责医师安排教学，岗位职责明确，每年开展教学活动4次
II-6
临床教学
基本建设
III-12
教学(实习)实施计划
0.5
教学工作实施计划．教学进度表,实习轮转表
C级：按照教学(实习)大纲的要求制订具体的教学(实习)实施工作计划、教学进度表、实习轮转表
C级：有专职的教学管理人员及岗位职责
三级肿瘤医院评审统一标准 (3)
三级肿瘤医院评审统一标准
三级肿瘤医院评审统一标准可以包括以下方面：
1. 学科建设：医院是否拥有完善的肿瘤学科体系，包括肿
瘤内科、肿瘤外科、放疗科、化疗科、病理科、影像科等
相关学科；是否有稳定的医疗团队，包括专职医生、护士、医技人员等。
2. 医疗设施：医院是否有先进的诊断设备和治疗设备，例
如PET-CT、肿瘤标志物检测、放疗机、化疗药物等；是否具备适宜的病房和手术室等医疗设施。
3. 医疗质量与安全：医院是否能够提供高质量的肿瘤诊疗
服务，例如是否有定期的质量评估和审核机制；是否有规
范的手术操作流程和院感控制措施。
4. 学术研究与教育：医院是否有肿瘤相关的科研项目和成果；是否具备培养肿瘤学人才的能力，例如是否有研究生
教育、医学培训等。
5. 患者满意度：患者对医院的满意度是评判医院质量的重
要指标之一，可以通过患者满意度调查和统计数据来评估。
以上仅为一般性的评审指标，具体的评审标准和要求可能
因地区和机构的不同而有所区别。
评审标准的制定需要综
合考虑医疗服务质量、医院硬件条件、专业人员素质、学
术水平和科研能力等多个方面因素，以确保医院提供的肿
瘤诊疗服务符合一定的标准和要求。
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则引言江苏省拥有一系列高质量的医疗机构，为广大患者提供优质的医疗服务。
为了进一步提高医院的服务质量，江苏省制定了医院评价标准与细则，以确保医院服务的规范化和优质化。
本文将介绍江苏省医院评价标准与细则的相关内容。
1. 医疗质量评估医疗质量评估是评价医院服务质量的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院进行定期的医疗质量评估，并将评估结果向公众进行公示。
评估内容包括但不限于：•医疗事故发生率•不良事件通报及处理情况•住院患者满意度调查•临床路径应用情况•医院感染管理情况等评估结果将作为医院服务质量的重要参考指标，对医院进行综合评价和排名。
2. 服务质量评估服务质量评估是评价医院服务水平的重要内容。
江苏省医院评价标准与细则要求医院提供优质服务，包括但不限于以下几个方面：•医生和护士的服务态度和技术水平•患者预约挂号和就诊流程的便利程度•医院的环境设施和卫生状况•候诊时间和就诊效率等医院将根据服务质量评估的结果，进行服务改进和优化，以满足患者的需求。
3. 设备设施评估医院的设备设施直接影响到医疗服务质量和效率。
江苏省医院评价标准与细则要求医院对设备设施进行定期检修和更新，并确保其正常运转和安全使用。
评估内容包括但不限于：•各科室的医疗设备齐全程度•设备使用的准确性和可靠性•设备维护和保养情况等医院将根据设备设施评估的结果，及时进行设备调整和更新，以提升医疗服务质量。
4. 人员培训与绩效评估医院的人员素质和绩效也是评价医院的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院定期开展人员培训和绩效评估，并根据评估结果进行人员的奖惩和激励。
评估内容包括但不限于：•医生和护士的职业技能培训和考核•医疗团队的协作和沟通能力•医疗人员的工作责任和职业道德等医院将根据人员培训与绩效评估的结果，加强人员的培训和管理，以提升医院整体服务水平。
5. 安全管理与风险控制安全管理与风险控制是医院运行和服务质量的基础。
江苏省三级肿瘤医院医疗技术水平标准(2018版)
１ 、 三级肿瘤医院临床科室技术标准（ 重点科室应同时达到一般科室的标准） 科㊀别 一般科室 １ 独立开展常见恶性肿瘤规范化诊断与治疗： （ １ ） 头颈、 食管癌规范化诊断与治疗。 （ ２ ） 乳腺癌规范化诊断与治疗。 （ ３ ） 肺癌规范化诊断与治疗。 ４ ） 肝、 胆、 胰癌规范化诊断与治疗。 （ （ ５ ） 胃癌规范化诊断与治疗。 （ ６ ） 结直肠癌规范化诊断与治疗。 ７ ） 恶性淋巴瘤规范化诊断与治疗。 （ ２ 每周开展疑难病例讨论。 重点科室 １ 主持或参与多学科协作的综合治疗（ Ｍ Ｄ Ｔ ） 团队， 并 定期开展活动（ 平均每月≥２次） 。 ２ 开展国际、 国内多中心抗肿瘤药物 Ⅰ 期 Ⅲ 期临床 试验和自主临床研究。（ 近 ５年新接 Ｉ 期≥２项； Ⅱ Ⅲ 期新接≥１ ０项 ／ 年） ３ 开展癌痛规范化评估与治疗。 ４ 开展恶性肿瘤营养评估与干预。 ５ 具备造血干细胞移植设备并开展临床应用（ 平均每 年≥开展 ２例） 。 ６ 具有完备的临床药物代谢和分子靶点临床研究实验 室， 开展血药浓度监测指导下的个体化化疗（ ０ ０例 ／ ≥１ 年） 或分子标志指导下的精准治疗（ ０ ０例 ／ 年） 。 ≥１ 肝胆胰肿瘤外科专业 １ 肝三叶切除术、 中肝叶切除术、 肝尾叶切除术（ ≥３ 例） 。 ２ 规则性右 ／ 左半肝切除术（ ０例） 。 ≥１ ３ 胰十二指肠切除术（ ０例） 。 ≥４ ４ 复杂胰腺癌、 胆道癌根治术（ ０例） 。 ≥４ ５ 高位胆管癌根治术（ 。 ≥８例） ６ 胆胰手术合并门静脉 － 肠系膜上静脉切除重建（ ≥３ 例） 。
二、 外科
胃肿瘤外科专业 １ 全胃切除术。 ２ 远端胃大部切除术（ 毕 Ⅰ 式、 毕 Ⅱ 式、 Ｒ ｏ ｕ ｘ －ｅ ｎ－ Ｙ ， Ｒ ｏ ｕ ｘ － ｅ ｎ － Ｙｕ ｎ ｃ ｕ ｔ ） 。 ３ 近端胃切除术（ 食管残胃吻合术） 。 ４ 腹腔镜腹腔探查。 ５ Ｄ ２淋巴结清扫术。 ６ 腹腔内化疗。 结直肠肿瘤外科专业 １ 结肠癌根治术。 ２ 直肠癌根治术。 ３ 直肠癌前切除术（ Ｄ ｉ ｘ ｏ ｎ ’ ｓ 术） 。 ４ 直肠癌腹会阴联合根治术（ Ｍ ｉ ｌ ｅ ｓ 术） 。 ５ 右 ／ 左半结肠切除术。 １ 普外科 泌尿系统肿瘤外科专业 １ 经尿道前列腺电切术。 ２ 经尿道膀胱肿瘤（ 表浅性） 电切术。 ３ 睾丸癌根治性切除术。 ４ 阴茎癌阴茎次全切除术 ＋ 双侧腹股沟淋巴结清扫 术。 ５ 腹腔镜下肾囊肿去顶减压术或无功能肾切除术或 肾上腺腺瘤切除术。（ 可选） ６ 根治性肾癌切除术（ 开放） 和前列腺癌根治术（ 开 放） 和根治性膀胱切除术 ＋尿流改道术（ 开放） 和肾 肿瘤保留肾单位手术（ 开放） 。 ７ 腹腔镜下根治性肾癌切除术和前列腺癌根治术和 根治性膀胱切除术 ＋ 尿流改道术和肾肿瘤保留肾单 位手术。
三级医院评审实施细则14页
三级肿瘤专科医院评价细则（讨论稿）一、坚持医院公益性【评价标准】（一）医院设置符合省级卫生行政部门《医疗机构设置规划》，承担肿瘤规范化诊治标准的制定、培训、实施及肿瘤登记和预防体系的建立。
甲等，具有高水平的临床学科技术能力，在同级医院中临床学科优势明显，有省级或国家级临床重点专科，承担设区的市级以上专业技术质量控制中心的工作。
（二）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级肿瘤专科医院基本标准。
甲等，其床位数、工作量、人员资质、专业技能、学术地位等均居本省首位。
（三）以研究生教育为主，并参与本科生、进修医生的教学任务。
甲等，独立承担博士研究生教学工作。
（四）开展毕业后教育，指导下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。
甲等，有住院医师规范化培训基地，或承担专科医师培训工作，或承担国家级继续医学教育项目。
（五）承担省部级或国家级科研工作，不断提高医学科技水平，研究开发适宜技术。
甲等，有省部级或国家级重点学科，或重点实验室，或国家药物临床试验机构。
【评价细则】【评价要点】1.1 临床学科设置及分布（二级、三级学科情况），提供省级以上重点学科或承担质控中心资质证书。
1.2 提供服务范围（门诊、住院患者、院际会诊等）信息。
1.3 有承担会诊、转诊和特殊（含救援）任务的管理制度、工作流程和服务数量。
1.4 医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。
1.5 体现重点学科水平的代表性技术（同行认可的专科先进水平）名称、开展例数。
1.6 提供诊疗活动的甲、乙类设备和高风险设备（呼吸机、麻醉机、各种纤维内镜、腹腔镜、胸腔镜、超声刀、电刀等）的配置数量、年检查/治疗人次、年阳性检查率和临床医生对其诊治支持能力的满意程度。
1.7 医护技人员在临床一线的数量，与床位、患者服务量的比例。
1.8 患者满意度（含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私是否得到尊重和保护、服务设施等）。
1.9 设计调查问卷或通过行业内检查，对医院或某专业学科认同程度（包括药物和诊断措施的应用、诊治患者数量、同行人员选择医疗服务是对该地区医院或科室的技术水平排列、住院时间长短的决定等）。
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江苏省医院评价标准与细则（三级肿瘤医院）江苏省卫生厅二0 0九年八月一、行政管理（120分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1.管理体制10分1-1 实行院长负责制6分1-1-1 政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。
其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。
2 查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2 查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2 查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2 科室实行科主任负责制4分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
4 查阅资料，现场考查有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣2分2.管理队伍30分2-1 积极推进医院管理职业化进程22分2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上（含本科）学历。
4查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
（护理系列按护理管理要求）4 查阅资料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3 院领导将主要精力（70%以上）用于医院管理工作，了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。
医疗卫生管理知识考试合格率100%（80分合格）。
院领导及职能部门负责人不兼任科主任。
4查阅有关资料、工作安排表，对院长、副院长管理知识书面考试，现场考查有一人做不到扣1分，有一人考试不合格扣0.5分2-1-4 有医院管理人才队伍建设和培训计划并落实。
院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。
4查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，评审周期内每人在正式期刊上发表论文或在省级以上管理会议上交流论文至少1篇。
2查阅资料、期刊原件有一人不符合要求扣0.5分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2.管理队伍30分2-1-6 有科主任管理知识培训计划并落实；科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。
4查阅计划及相关资料，现场书面考核5名科主任无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分；有一人考核不合格扣1分。
2-2 职工对管理队伍评价良好8分2-2-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。
4 问卷调查30人每下降1%扣1分2-2-2 医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
4 问卷调查50人每下降1%扣1分3.管理科学、规范40分3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施10分3-1-1 肿瘤核定床位数≥700张，肿瘤床位占医院病床总数≥80%.4 查批文，现场考查不符合要求不得分3-1-2 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。
4查阅规划编制方案、规划草案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料无总体发展规划不得分，有总体规划未论证扣2分，未审议扣2分3-1-3 有落实规划的分年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。
2 查看资料，现场考查做不到不得分，做不好扣2分3-2 发挥职工代表大会民主管理作用4分3-2-1 健全职工代表大会和各项民主管理制度，发挥职代会的协调、监督作用，医院重大问题经职代会讨论、审议。
4 查阅资料，现场考查无制度不得分，有一项不符合要求扣1分3-3 建立科学决策机制，提高工作透明度4分3-3-1 建立健全“院务公开领导小组”，按照卫生行政部门对院务公开工作的实施意见，向本单位职工公开医院院务。
2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分3-3-2 “重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金的使用情况”经院领导集体讨论并按规定程序报批。
2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准3.管理科学、规范40分3-4 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制8分3-4-1 医院规章制度健全、落实。
医师在岗率100%。
2查阅相关制度，现场考查；抽查30%的科室医务人员在岗情况规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗不得分。
3-4-2 按规定对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行定期考核、工作成绩、职业道德评定与医师年度考核情况相衔接。
4查阅考核工作制度，医师行为记录制度、医师定期考核表。
不符合要求不得分3-4-3 建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
2核查有关证件，现场考查不符合要求不得分3-5 严格依法执业14分3-5-1 持有效《医疗机构执业许可证》，医院及科室命名规范。
按规定诊疗科目执业。
4核查有关证件，现场考查有一项不符合要求不得分3-5-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。
4核查有关证件，现场考查有一人不符合规定不得分3-5-3 严格执行卫生部《医疗技术临床应用管理办法》及省卫生厅医疗技术临床应用管理有关规定，制定并实施院内管理细则或办法。
建立手术分级管理制度，实施重大、毁损、高危手术报告、审批制度。
科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。
6查阅相关资料,结合其它项目检查结果考查有一项不符合要求扣2分4.应急管理6 分4-1 医院应对突发事件的对策与救治体系健全、落实6分4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。
预案可操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通。
1 查阅资料、现场考核不符合要求不得分4-1-2 每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。
1 查阅资料、现场考查不符合要求不得分4-1-3 能承担紧急医疗救援任务。
2 查阅资料、现场考查不符合要求不得分4-1-4 能及时、妥善处理医院内部突发事件 2 查阅资料不符合要求不得分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准5.教学与科研管理13分5-1 教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划4分5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。
2 查阅资料，现场考查无管理机构不得分，人员不固定扣1分5-1-2 有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
2 查阅资料，现场考查无规划、计划不得分；落实不够扣1分5-2 教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍4分5-2-1 能承担高等医学院校临床教学任务。
医学院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认。
临床教学规范。
2查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料未承担或无有关批复文件不得分。
教学档案资料不规范或不全面扣1分5-2-2 教学设施和教学资料符合附属医院或教学医院要求；教师被医学院、校聘用，取得教学职称。
2查阅文件、聘书、职称证书原件，现场考查一项做不到扣1分5-3 教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施落实2分5-3-1 工作制度健全，监督、检查、评价，改进措施落实。
2 查阅资料，现场考查制度不健全、不落实不得分5-4 建立科技人员、科研成果档案3分5-4-1 科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
3 查阅资料，现场考查无人员或成果档案不得分；归档率每下降1%扣0.5分6.财务管理21分6-1 组织与人员配备合理3分6-1-1 有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确，配备专（兼）职内审人员。
2 查阅资料，现场考查有一项不符合要求不得分6-1-2 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。
1 查阅资料，现场考查有一人未完成继续教育扣0.5分，有一人无证上岗不得分6-2 财务管理科学、规范9分6-2-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
1 查阅资料、现场考查制度不健全或管理流程欠合理不得分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6.财务管理21分6-2 财务管理科学、规范9分6-2-2 建立医院财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施。
建立内部审计制度，制定年度审计计划，审计程序规范；审计资料保管完整，审计报告与原始资料符合有关内审规定2查阅资料，现场考查有一项不符合要求不得分6-2-3 建立规范的经济活动决策机制和程序；严格按照医院预算的要求实施项目可行性论证。
预算调整应履行规定程序。
严格执行《会计法》、《预算法》、《政府采购法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《财政违法行为处罚处分条例》等法律法规，评审周期内无违法、违规事件发生。
2 查阅资料，现场考查决策、论证不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分6-2-4 严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。
药品、材料采购流程符合内部控制要求。
2查阅招标、采购合同资料等，现场考查不符合要求不得分6-2-5 会计核算符合规定，会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。
2查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3 开展成本核算，控制医疗费用9分6-3-1 有成本核算制度及其实施办法；成本划分、分摊、核算方法符合规定；有成本控制和监管措施并能有效实施。
3查阅资料，现场考查缺一项扣1分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6-3-2 按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格；实行医疗服务价格公示制度，公开收费项目和标准。
2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3-3 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3-4 年病人的药品收入占业务收入的比值达到省规定要求。
2 查阅资料，现场考查每超出1%扣1分二、医疗质量（170分）项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1.医疗质量管理组织8分1-1 建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全8分1-1-1 院长是医疗质量管理第一责任人。
院长每季定期专题研究医疗质量管理工作并制定有针对性的医疗质量持续改进方案。
2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分1-1-2 建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划每季度定期活动。
2查阅文件、记录及有关资料，现场考查无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分1-1-3 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、监督、检查、考核和评价职能；严格监管记录，每季度定期分析，及时反馈，对发现的问题，有针对性的改进措施。