7张宜勤

荟萃分析---总生存
江苏省肿瘤医院放疗科
lancet 2006;368:843
荟萃分析---局部控制
江苏省肿瘤医院放疗科
lancet 2006;368:843
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局部扩展规律
梨状窝癌（外侧壁）
发生于外侧壁的梨状窝癌，以向外生长侵及 甲状软骨板后翼为主要扩展途径，较少侵犯 喉内或发生对侧播散，声带往往仍可活动， 但肿瘤已可侵及喉外。
层覆盖于椎前筋膜前方。
喉咽
Laryngopharynx (下咽Hypopharynx)
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舌根 室带 会厌 杓状会厌襞 声带
喉入口
楔状结节
声门裂 小角结节 喉咽、喉口后面观 杓间切迹
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喉咽部电子纤维镜像
喉咽部
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纤维镜像
梨状窝
会厌谷
环后隙
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环后区癌特点：环形及向下侵犯，粘膜下浸润多见，其预后最差。
EJR 2008 66:460
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环后区鳞癌，累及颈段 食管，食管气管沟淋巴 结。
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局部扩展规律
多数下咽癌，尤其是咽后壁和环后区癌都 具备粘膜下浸润的特点，故准确定义肿瘤 边界十分困难。 一组手术标本的研究证实60%的下咽癌表 现出亚临床侵犯，范围：向上10mm，向内 25mm，向外20mm，向下20mm。
诊断
颈部CT或MRI(需增强） 胸部CT 消化道造影 其余常规检查 必要时PET/CT 喉镜（直接或间接） 窄带成像内镜
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Valsalva法
Valsalva法是让受检者于深吸气后使口鼻同时屏气、用力鼓气使腮部鼓起如吹 喇叭状，在保持腮部鼓起并相对静止状态下进行螺旋CT扫描。
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PPRO5
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放射治疗技术－常规放疗
早期病变由于放射治疗疗效较好，且功能保护好而被广 泛使用。 主要采用60Co或高能X线，辅以电子线。照射体位为仰 卧，面罩固定头颈部，水平侧位照射加楔形滤板，下 颈、锁骨上区野照射时，则应注意脊髓的受量。 一般需包括整个下咽部、喉部及颈部淋巴引流区。 由于下咽癌有沿粘膜下扩散，及颈部淋巴结转移率高的 特点，故设野开始时宜大，上界至颅底，下界至食管入 口(相当于环状软骨下缘水平)，前界至颈前缘前1cm，后 界如颈部淋巴结阴性至颈椎棘突，如颈部淋巴结阳性则 应向后移至包括颈后淋巴区为准。
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调强放射治疗
Beam’s eye view有助于精 确判断靶区的剂量分布。 对于对侧颈部N0病例预 防照射（CTV2）的上
CTV1
界，对侧野上界应局限在
CTV2
C1椎间隙水平以更好地 保护（健侧）腮腺。
GTV
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已发表的IMRT治疗结果
作者 Eisbruch Yao Lee Liu Studer 年份 2004 2005 2007 2010 2010 病例数 11 33 20 27 58 病期 NA NA 100% 81% 69% 化疗 NA NA 100% 100% 85% 局控率 3y,60% 2y,85% 2y,90% 3y,68% 5y,63% 3y,65% 生存率 NA NA 2y,69% 3y,52% 5y,35% 3y,78%
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放射治疗剂量与分割
通常的分割剂量是70Gy/2Gy/7W，但超分割（1.11.4Gy/次，每日两次）和加速分割放疗（每周六次 或野中野同步加量）也多见报道。 荟萃分析提示：超分割和加速分割相对常规放疗而 言5年生存率提高3.4%，而超分割的提高比加速分 割更明显。病人年龄小于50岁获益也更为明显。
鼻咽癌 喉
注：1、本组536例均为适形调强病人； 2、鼻咽、鼻腔 、鼻窦癌占我科收治全部头颈部肿瘤的80.2%。
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江苏省肿瘤医院放疗科头颈部非鼻咽恶性肿瘤构成比
（2008.01.01-2009.12.31）
上颌窦 7.7%
下咽 11.6%
腮腺 9.4%
喉 7.7% 鼻腔 16.6% 甲状腺 4.4% 眼 3.3% 耳 2.2% 面颊 1.1% 鼻腔恶淋 17.1% 口腔癌 鼻腔恶淋 鼻腔 上颌窦 下咽 腮腺 喉 口腔癌 17.7% 甲状腺 眼 耳 颈段气管 0.6%
鼻腔 5.6% 鼻腔恶淋 上颌窦 5.8% 2.6% 口腔癌 6.0% 下 咽 癌 21 例 3.9% 腮腺 3.2% 甲状腺 其 他 1.5% 4.1% 眼 1.1%
耳 0.7% 面颊 0.4% 颈段气管 0.2% 下颌骨 0.2%
鼻咽癌 66.2%
喉 2.6% 鼻腔 甲状腺 鼻腔恶淋 眼 上颌窦 耳 口腔癌 面颊 下咽 颈段气管 腮腺 下颌骨
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下咽癌治疗策略极具特殊性 肿瘤因素
生长部位，侵犯范围，颈淋巴结转移， 分化程度，远处转移，危险因素
治疗因素
预后，后遗症，并发症，耐受性
患者因素
性别，年龄，心理，职业，经济状况
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放射治疗适应症
T1-2N0病变，尤其是肿物外生性生长者，首选根治性放疗。 可以手术的T3-4N0-1的病人做计划性的术前放疗/同步化放疗。 手术切缘不净、残存，淋巴结直径大于3cm或多个者，或颈清 扫术后提示广泛性的淋巴结转移、包膜外侵犯、周围神经侵犯 者，均应行术后放疗/同步化放疗。 对大于3cm的淋巴结，且质地硬而固定，侵犯皮肤者，单纯放 疗的局部控制作用较差，应术前放疗+手术治疗（颈清）。 不能手术的病例行姑息放疗，如缩小后争取手术切除。 术后复发病例行姑息放疗。 病理类型为低分化或未分化者，不论早晚，均应首选放疗。
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非鼻咽原发头颈部恶性肿瘤 综合治疗规范
----下咽癌的放射治疗
江苏省肿瘤医院放疗科 张宜勤、黄生富、朱向帜、许建华
江苏省肿瘤医院放疗科头颈部恶性肿瘤构成比
（2008.01.01-2009.12.31）
江苏省肿瘤医院放疗科
教科书：约占头颈部肿瘤的0.8～1.5%。 医科院：占收治的头颈部肿瘤的2.5%。
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调强放射治疗
三维适形和调强放射治疗技术在近年来广为使用，GTV应给予70～76Gy剂 量，而同侧高危区域（CTV1）给予60～66Gy，中危（预防）区域（CTV2） 给予56～60Gy，对侧下颈低危区域（CTV3）给予50-56Gy剂量。 采用此技术，T1N0病例5年无病生存率达到90%，T2N0病例达到70%。 对于N2或N3病例，通常采用放疗后或综合治疗后的颈清术以使肿瘤控制率最 大化。
放射治疗技术－常规放疗
增至DT70Gy。
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DT 40Gy时，后界前移至颈椎椎体中后1/3交界处以避开脊髓。 DT50Gy时上界适当内收，DT达60Gy时再次缩野，针对原发灶 对淋巴结阳性的病人，如缩野后不能全部包括转移淋巴结者， 则DT40Gy改野时，颈后可用合适能量的电子束来补量。 下颈锁骨上常规作预防照射DT50Gy/25F。
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内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙，勺状软骨硬化。
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内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙及声带； 典型的粘膜浸润内镜看不到。
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梨状窝癌侵犯环后区和声门旁。
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EJR 2008 66:460
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局部扩展规律
咽后壁癌
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向外侵犯甲状软骨及外面软组织
甲状软骨受侵
颈血管鞘区及胸锁乳突肌受侵， 但喉内不明显
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局部扩展规律
梨状窝癌(内侧壁)
发生于内侧壁的梨状窝癌，同时可能伴有环后区 受累，以早期侵犯破坏喉内结构为主要生长方 式，造成声带固定；或直接在粘膜下播散，经同 侧声门旁间隙侵及喉室及声带，或经环后区向对 侧播散。 肿瘤占据全梨状窝，内外壁同时受侵，并可伴有 环后区受累，兼有上述二型的生长蔓延方式。
Baidu Nhomakorabea
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窄带成像内镜 （Narrow band imaging, NBI)
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NBI内镜较常规白光内镜诊断的准确性和敏感性均提高，应作 JCO 2010 28:1567 为标准检查方法
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分期(AJCC/UICC2002)
T1 肿瘤局限于下咽的一个解剖亚区且最大径≤2cm T2 超出一个解剖亚区或邻近解剖区，或最大径＞2cm，但≤4cm，无半 喉固定 T3 肿瘤最大径＞4cm或半喉固定 T4a侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央区软组织 T4b 侵犯椎前筋膜、包绕颈动脉或累及纵隔结构 N0 无区域淋巴结转移 N1 单侧淋巴结转移，最大径≤3cm N2 双侧淋巴结转移，最大径＞3cm, ≤6cm N3 最大径＞6cm Ⅰ期 T1N0M0 (AJCC2002) Ⅱ期 T2N0M0 Ⅲ期 T1-3N0-1M0 ⅣA期 T4a或N2M0 ⅣB期 T4b或N3M0 ⅣC期 M1 M0 无远处转移 M1 有远处转移
Ⅰ期 T1N0M0 (UICC2002) Ⅱ期 T2N0M0 Ⅲ期 T1-2N1M0 、 T3N0-1M0 ⅣA期 T1-3N2M0、T4aN0-2M0 ⅣB期 T4bN0-2M0、T1-4N3M0 ⅣC期 T1-4N0-3M1。
治疗指南
江苏省肿瘤医院放疗科
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江苏省肿瘤医院放疗科
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源自左侧梨状窝侧壁的滑膜肉瘤
Head and neck cancer imaging
淋巴引流特点
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淋巴结转移率高，在整个病程中超过3/4。近2/3病人在 就诊时表现为明显的淋巴结转移。 临床N0病例颈清后有30-40%微小转移。 病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有 25%。 双侧或对侧淋巴结转移几率10-20%。如咽后壁受累， 双侧转移几率高达60%，咽后淋巴结转移率高达50%。 颈段食管受侵，气管旁淋巴结转移几率由6.3%上升至 71.4%。
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常规放疗缺点
不论起源于下咽的哪个部位，设野均雷同。 相邻野衔接困难，且相邻处位于复发高危区。 靶区等剂量曲线适形度差，口干等后遗症严重。 因顾忌脊髓晚反应损伤和担心急性喉水肿，单次剂量和总 量均受限。 放疗计划个体化不足，如短颈患者，其面颈联合野下界不 足，即使转床打角度也很难解决。而不得不在肿瘤区分 野，或不得不采取前后野照射，造成脱漏或重叠。
下颌骨 0.6% 面颊
颈段气管
下颌骨
注：在本组181例非鼻咽头颈部恶性肿瘤中鼻腔 、鼻窦肿瘤占41.4%。
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咽的分部
依与鼻腔、口腔 和喉腔的毗邻关系， 咽部分成三部分： 鼻咽Nasopharynx、 口咽Oropharynx、 喉咽Hypopharynx 后壁分别平第1～ 2、第2～3、第3～6 颈椎。
可向上侵犯口咽，向下侵犯食管，晚期时可环周 侵犯。 椎前软组织易受侵，但少见椎体受侵。 易转移至中颈及咽后淋巴结(RPN)，且多双侧。 第二原发肿瘤，多发生在消化道，几率高（占 20%）。
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咽后壁癌纵行侵犯
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局部扩展规律
环后区癌
以局部浸润扩展为主，容易侵及其周围结构如梨 状窝、喉、咽侧壁、颈段食管和环状软骨等并将 喉部及气管向前推移，可引起呼吸困难及吞咽困 难。 侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部而出现声 嘶，直接侵犯喉返神经而引起声嘶的则比较少 见。 易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。
咽腔前壁后面观
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解剖
下咽位于喉的背面，介于
会厌软骨上缘（舌会厌豀） 与环状软骨下缘平面之间， 相当于第3至第6颈椎的前 方。上界平舌骨水平，下界 平环甲膜下缘，连接食管。
三个解剖区域：即梨状窝
区，环状软骨后区，咽后壁 区。
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解剖
梨状窝位于喉的两侧，上缘起自咽会厌皱襞，由外侧
壁和内侧壁组成。外侧壁上方为甲状舌骨膜，向下为 甲状软骨翼板内侧的粘膜，向后与下咽后壁相连续。 内侧壁为杓会厌皱襞外壁。梨状窝下部为尖端部，向 内下即移行至环后区与食管入口相连。
环后区上界为两侧杓状软骨及后联合，下界为环状软
骨背板下缘，两侧与梨状窝内侧壁相连。
咽后壁区上起自会厌谿水平，下接食管入口，粘膜肌