医疗机构常见风险提示

医疗机构常见风险提示

第一部分：告知存在的问题

一、告知义务的定义

侵权责任法第五十五条[是对患者知情同意权与医院的告知义务的规定]

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

二、告知义务的履行方式

一般都是书面形式，口头告知在审理过程中往往无法证明。

三、告知义务履行不当行为列举

告知问题在医疗纠纷案件中出现频率最高。患者反映最多的依次是手术风险的告知，替代性治疗方案的告知，以及病情告知。而上述问题可反映出相当一部分告知文书出现的问题。以下是具有普遍性的问题：

1、告知内容过于简单

例如外科手术方式告知，仅在其后面手写“√”。虽有患者签字，但由于形式过于简单，患者认为手写“√”为事后添加，会被法院认定为无效。

2、告知文书中单方手写内容

例如部分科室的《手术知情同意书》，内容包括两部分，一部分是格式文件，即事先印制好的内容，包括手术名称、术中风险及术后并发症的内容；另一部分是医生手写内容，包括手术名称，补充的风险提示中有相关内容。最下端有患者签字。如手术恰恰出现了补充的风险提示列明的内容。患者以上述手写内容系院方事后添加为由，拒绝承认《手术知情同意书》的真实性。实践中法院因无法对上述手写内容形成时间进行鉴定，而该同意书又是由医方保管，应由医方承担不利后果，认定医方告知不充分。

3、告知内容过于程式化，无法体现特殊医疗风险

有科室往往采取将某类手术的可能想到的所有风险都做成格式化告知文件，一方面确保工作效率，一方面避免手写临时添加内容影响告知文件的效力，还能尽量确保告知各类手术风险没有遗漏。但是避免不了告知内容模糊、没有针对性，体现不出手术对于一些特殊患者的特殊风险。

例如，针对自身体质特殊的患者，如重度骨质疏松，实施关节置换，其原发疾病对术后情况的影响，甚至于比术前更差，应结合其特殊体质重点进行告知。

例如，对于先天性心脏病患者，手术可能会造成血栓形成，危及生命，或者造成偏瘫等，应对患者重点进行告知。

4、拒绝治疗缺乏风险告知

《侵权责任法》第六十条第（一）规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。

因此，患者一方不配合治疗，造成损害，医疗机构是可以免责的。但是，拒绝治疗和治疗同样存在风险，医方同样存在是否将拒绝治疗的风险向患方告知的问题。如果没有告知，或者无法证明告知，医方也要承担告知不足的责任。

例如，拒绝治疗的情形直接写在病历里，而且没有患者签字。“今日准备给患者进行血象及床旁B超检查，患者拒绝配合，已告之风险”。

5、中途变更手术方案未告知

术中临时变更方案，手术室外有家属，却未告知。

四、如何避免因告知问题造成的责任风险

1、应当对特殊检查、治疗进行分类，按照不同类别有针对性的制订知情同意文书，尽量避免临时手写的情况。

2、尽量避免单方手写，有条件时可让患方手写风险。如可在告知书中让患者家属手写“坚持阴道分娩，必要时产钳助产或者剖宫产”。

风险规避

3、针对以下特殊情况，应当单独编写知情同意书，突出医疗风险：

（1）针对患者特殊体质，手术风险非常大，但患者坚持手术；

（2）患者存在多种治疗方案，各有利弊；

（3）患者一方较为偏执，或者经济困难，可预测一旦手术不成功将难以避免引起纠纷的，应当格外引起注意；

（4）患者可能需要多次手术，均存在风险，且费用高昂。

风险防范

4、术中变更手术方案，有条件的情况下，应征得患者家属或者委托代理人的同意。

5、可采取录音、录像、无利害关系的第三方见证等方式固定证据。

目前法律并不禁止采取合法的设备进行录音、录像行为。

第二部分病历问题

主要体现在住院病历方面，因为住院病历由医院书写、医院管理，患者很难在发生纠纷后第一时间取得病历副本，目前电子病历未强制推行。“利己”几乎是人的天性，在缺乏监管的情况下，以上因素的确会造成许多医务人员按照有利于院方的角度形成病历。

病历问题：病历真实性、完整性问题。

两大难点：一、谁来认定病历真实性。二、什么情况下可认定医院篡改病历。

一、谁来认定病历真实性

病历争议往往是许多性质问题的交叉，这里面有证据法方面的争议，也有医疗技术问题。

比如：病历有涂改、添加，且涂改前的内容没有保留，添加又没有合理的理由。此问题为《病历书写基本规范》明令禁止的，从证据角度分析，也应该由院方承担举证不能后果。此类问题应当由法官进行认定。

又比如，病历中记载进行了某项检查，只写明结果正常，但缺少报告，无法查明是否正常，应当由法官对由谁承担不利后果进行认定。而一些医疗技术问题，让法官认定则勉为其难。

病历真实性

比如：患方对病历记载的某项用药有异议，认为没有给其使用，理由是病历记载的输注此种药的时间过长，明显不符合医疗规律。

又比如：患方认为手术中将其眼部神经损坏，而病历中记载手术过程中发现其神经已经损坏。以上问题通过审查证据，法官无法进行判断，只能交由医疗鉴定机构进行判断。还有一些争议可以通过其他鉴定，如物证鉴定加以认定。

比如，病历形成时间、患方签字真伪、病程记录是否一次性书写完成等等。

二、什么情况下可认定医院篡改病历

《侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构伪造、篡改、销毁病历资料，患者有损害，推定医疗机构有过错。

此条争议非常大。患方一般认为，只要病历中有伪造、篡改，不论情节轻重，法院均应判决医院败诉。医方一般认为，病历中如果有此问题出现，相关病历充其量不做鉴定依据，但不能否定所有病历的真实性。是否影响鉴定，应当由鉴定人判断。法官对此条认识、理解也不同。

个人观点

此条规定应从两方面分析。首先，“伪造”、“篡改”是对行为人主观动机的判断，即是否出于掩盖事实的目的。目前大多数病历中出现的问题，只能认定病历存在矛盾、不完整等，主要与其工作质量有关，无法认定主观存在故意。

因此，不能因为法院对部分病历认定为难以证明真实，就推定医方存在伪造、篡改行为。

其次，即便有些病历可以认定存在伪造、篡改，但也应区分情节，而且是否足以影响到对真实医疗行为的认定，也应当由鉴定机构进行判断。不宜不论情节轻重，都推定医院承担败诉之责。

何种情况下可认定伪造、篡改？

个人观点，要靠患方提供相应证据，证明现在病历是假的。

举两个例子。

其一：发生纠纷后，医患双方封存病历复印件。诉讼中经拆封与原件核对，发现封存复印件中的病程记录许多内容与原件不一致，医方做不出合理解释。

其二：患方拍摄了医务人员的工作日志（属内部记录，不放在病历中），该工作日志记载患者病情、医疗措施与现有病历明显不符。医方又不能提供其认为真实的工作日志。