呼吸衰竭病例讨论

2006-10-7
病例2
患者女性，60岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息10余年， 加重伴神志异常3天于2007-10-7入院。入院前3天 受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。
既往平素稍活动即感气短，近1年余先后5次于我科 住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能 从事家务，常年间断服用抗菌药物
下一步检查化验？
血气分析 生化、血常规、尿常规 影像学 细菌培养
血气分析: pH:7.462,PCO2:33.3mmHg,PO2:43.3mm Hg,HCO3: 22.7mmol/L（吸氧浓度35%） 血常规：WBC：10600/mm3， HB：136g/L
N：90% 生化：肝功异常，BUN升高
宿主因素
基础疾病 病情严重程度 HAP或VAP发生时间（住院时间） 既往抗生素使用
流行病学、当地耐药特征 药物因素
– 抗菌谱、感染部位组织浓度 – 正确的抗生素给药剂量、间隔和疗程 – 诱导耐药菌发生的机率 – 安全性、依从性 – 联合治疗的必要性
* Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648–650 ** Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214.
祝您成功！
29.4% 58.3%
不适当(N: 16)
75%
Luna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164
停药指征
体温正常 WBC正常 CRP降至最高值的30%以下 影像学明显改善 免疫正常患者具备上述中的3点 免疫低下或有基础疾病着达到上述3条后
继续用4天
知识回顾 Knowledge Review
入院后诊治经过
诊断： 脑梗塞 慢性支气管炎
治疗： 头孢替安（1.14-1.18，5天）
入院后治疗经过
入院后第5天（1.18）喘息加重、咯黄痰， T： 37.9℃ 入院后第6天（1.19）
血常规：WBC：9900/mm3，N：75.8%，7600/mm3 HB：103g/L
左氧氟+头孢他啶 入院后第9天（1.21）
2006-9-28——纤支镜及BAL
♥ 纤支镜：可吸出少量白色分泌物 ♥ BALF细胞分类：巨噬细胞49％ 淋巴细胞43％ ♥ 毛刷涂片：G-杆菌
10.1 CT
治疗
以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫 病理过程，加用抗炎药物：甲强龙 40mg QD iv 抗感染 抗氧化 控制液体入量、减轻肺水肿 营养支持治疗 机械通气
T： 39.2℃，严重喘息，强迫端坐位， 双肺散在湿鸣及哮鸣
入院后治疗经过
1.21血气分析: pH:7.462,PCO2:63.3mmHg,PO2:43.3mmHg,
HCO3: 32.7mmol/L 血常规：WBC：13900/mm3， HB：106g/L
N：90%，12500/mm3 ， 痰培养：4次均阴性 涂片4次：G-杆菌为主 1.22-28: 泰能+左氧氟，iv ,7天
本次住院前90天内住院时间≥2天 居住在护理院或延伸护理机构中 接受家庭输液治疗(包括抗生素) 本次住院前30天内接受过慢性透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有MDR细菌 患有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
实验室检查记录表
用药后3天血常规( 1.25)
用药后6天血常规（28）
WBC
HGB
PLT Neutrop WBC HGB PLT Neutrop
(×109/L) (×109/L) (×109/ hils (×109/L) (×10 (×109/L) hils
L) (×109/L)
9/L)
(×109/L)
Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4
经验治疗的必要性
延迟治疗的危害 呼吸道标本培养结果滞后 结果的准确性、阳性率
治疗不当，VAP死亡率可高达75%
Prospective, 76 例细菌学证实的 VAPp=0.009
正确（覆盖好，及时）(N: 24) 适当（但时间延迟）(N: 36)
13.3
119
223
10.2
9.4 12.2 226
6.8
血气分析
血气分析
pH 7.38
PO2 67.5
PCO2 HCO3 pH
43.9
26.1
PO2
PCO2
HCO3
抗菌素选择
宿主因素： 高龄 基础疾病：COPD、脑梗塞吞咽异常
诊断：晚发HAP 病情：重症，呼吸衰竭 用药史：Ⅱ、Ⅲ代CS无效
选择初始适当治疗应考虑的因素
与HAP病原学相关的危险因素
金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病 毒感染、糖尿病、肾衰竭 铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、 既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、 晚期AIDS 军团菌：激素、地方性或流行性因素 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入
重症感染的治疗策略
需要及时、正确的抗菌治疗
快，强，正确
在1小时之内？
呼吸衰竭病例讨论
病例1
常×，男，29岁。溺水、误吸
2006年9月23日饮酒后游泳时溺水，经 心肺复苏抢救成功。9月26日入院时伴 发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。 抗感染治疗效果不理想。既往体健
查体：T：37.8℃，R：32次/分，三凹征阳 性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及 细小
湿鸣及痰鸣，HR:108次／分，余查体正常
2006-9-27
诊断？ 病史：淹溺，既往体健 查体：紫绀、呼吸频数、三凹征，心率＞100 血气分析 生化及常规检查 影像学检查
ARDS诊断依据：
ALI/ARDS的诊断标准： 1.以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病 2. 急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快>28次／分。 3.常规给氧不能缓解的低氧血症 ALl ：PaO2/FiO2≤300mmHg； ARDS：≤200mmHg 4. X线胸片所见符合ARDS的改变，呈两肺浸润阴影 5. PCWP一般< 18mmHg，或临床上能除外左心衰竭
WBC
(×109/L)
HGB
(×109/L)
PLT
(×109/L)
Neutrophils
(×109/L)
7.5 14.2 226
5.0
血气分析(10.11)
血气分析(10.19)
pH
PO2
来自百度文库PCO2 HCO3 pH
PO2
PCO2
HCO3
7.466
57.2 72.5
CRP
45.6 7.439 84.6 64.9
1年前肺功能FEV1%32%，FEV1/FVC53% 吸烟30年，1包/日。
查体： T：37.4℃，嗜睡，端坐位，球结膜水肿， 口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低， 可及广泛干 湿 鸣，HR:86次／分，肝肋下2指，双下肢轻度水肿
入院后诊治经过
血常规：WBC：14700/mm3，N：79.3%， HB181g /L CRP: 15.6ng/dL 生化:BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:84，
10.15：屎肠球菌D群 10.18：(-) 胸CT 10.09:双肺炎症，胸腔积液 10.21:双肺炎症吸收，胸腔积液消失
实验室检查记录表
WBC
(×109/L)
8.3
血常规(10.11)
HGB
(×109/L)
PLT
(×109/L)
Neutrophils
(×109/L)
14.3 257
6.0
血常规(11.19)
Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273
医院内肺炎病原
早期
中期
晚期
链球菌
流感杆菌
金葡菌 MRSA
绿脓杆菌
肠杆菌
肺克，大肠
入院天数
不动杆菌
嗜麦芽窄食单胞菌
135
10
15
20
MDR感染危险因素
本次住院前90天内用过抗生素治疗 本次住院时间≥5天 所在社区或病房中抗生素耐药的发生率高 具有医疗相关性肺炎(HCAP)的危险因素：
既往 慢支13年，吸烟40余年，20支/日
查体：T：36.5℃，口唇不绀，咽反射减弱， 桶胸，双肺呼吸音低，肺底可及 细小湿鸣， HR:76次／分，余查体正常
入院后诊治经过
血常规：WBC：9900/mm3， HB：118g/L N：68.7%， 6800/mm3
生化:正常 EKG：肢导低电压、心肌缺血
GOT：367.5，GPT：256.9，GLU： 9.59 痰培养 4次: 屎肠球菌D群，
3次：大肠埃希菌(ESBLs+)
血气分析（FiO2:29%）
pH:7.172, PCO2:123mmHg, PO2:53mmHg, HCO3: 31mmHg 酸碱失衡？(Cl:84,Na:138) 诊断：？
CRP
38.9
5.2
0.9
实验室检查记录表
GOT GPT TBIL BUN Cr 10.11 29.6 65.5 17.3 11.56 70.70 10.19 15.2 11.5 13.8 2.21 106.8
病例3
患者男性，78岁，因头晕、吞咽困难1月余 于2008-1-14入院，入院前1月余无明显诱因 出现吞咽困难，偶有饮水呛咳。
呼吸衰竭的治疗 原则：
治疗原发病，去除诱因 通畅气道 纠正缺02和CO2潴留 纠正和预防缺02和CO2潴留引起的症状
抗菌素选择
AECOPD诱因 病情严重程度 病原微生物评估 耐药菌感染的危险因素 需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延 长缓解期的目的
抗菌素的应用
10.07-10.13：他格适、泰能、希舒美(3天) 10.14-10.18：他格适、舒普深 10.18-10.21: 他格适 痰培养