乳腺癌护理病历

乳腺癌护理病历标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

护理病历

床号：32 姓名：袁贵茹病历号：136764 性别：女

年龄：54岁民族：汉职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-05-06

主治医师：陈巍责任护士：高晓丽

医疗诊断：左侧乳腺癌

主诉：发现左乳肿物1周

现病史：患者1周前无意中发现左侧乳房一栗子大小肿物，并感隐痛，能忍，无发热，表面皮肤无红肿、破溃，乳头无异常分泌物，无咳嗽，无胸痛，为明确来我院就诊，超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块；为进一步治疗门诊以“左乳肿物”收入我科，自起病以来饮食可，大小便正常，体重无明显下降。

既往史：乳腺增生10余年，28年前行剖宫产。否认高血压，糖尿病冠心病等病史。否认食物、药物过敏史。

家族史：父亲因“高血压、脑出血”去世，母亲有糖尿病，脑血栓：否认其他家族遗传病、传染病疾病史。

辅助检查：于我院行乳腺B超提示：超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块。心电图：窦性心律不齐。心脏彩超：三尖瓣少量反流。双腋窝超声：双侧腋下未见肿大淋巴结。乳腺钼靶：左乳外上象限肿块，恶性病变不除外。血常规，凝血，免疫，生化未见异常。

治疗原则：手术治疗为主，后期继续化疗

护理诊断：一．术前护理诊断

1.焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。

预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗

①热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友

②提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠

③经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。

④适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。

效果评价：2014-5-8焦虑减轻

2.知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。

预期目标：患者对疾病、手术相关知识了解。

①根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性。

②讲解手术前准备（如禁食、禁饮、皮试、皮洁）及术后注意事项。向患者简明描述

手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。

③嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。

④效果评价：2014-5-22患者对疾病、手术相关知识有所了解。

患者于2014-5-23在全麻下行“左乳Ca改良根治术”

二．术后护理诊断

1.低效性呼吸形态：与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎

有关。

预期目标：患者呼吸平稳，血氧保护度正常。

①术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6h。

②严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心律及氧饱和度，必要时检测血气分

析。

③观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀。

④观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。

⑤听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。

⑥评估疼痛的程度，观察连接镇痛泵是否通畅。

效果评价：2014-5-24患者呼吸平稳，氧饱和度正常。

2．舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。

预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。

①术后6h去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。

②如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使

用止吐药。

③术后予镇痛泵持续阵痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。

④向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，知道放松疗

法，分散注意力。

⑤妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。

效果评价：2014-5-25患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。

3.排尿形态改变-留置导尿管：与手术，麻醉有关。

预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。

①妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、拖出。

②定期更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。

③保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系统感染等。

④鼓励患者多饮水。

⑤生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。

效果评价：2014-5-26留置导尿管拔除，小便自解。

4.潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿

预期目标：患者无任何并发症发生。

①保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量

的变化，并记录。

②定时更换引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。

③观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。

④避免患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制定患侧上肢功能锻炼计划，并

协助实施。

⑤保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。

⑥按医嘱预防性的使用抗生素。

效果评价：2014-5-23予以吸引球放置，伤口无感染。

5.有废用综合症的危险：与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。

预期目标：患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。

①向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其

能积极配合。

②帮助患者制定患肢功能锻炼计划：

a)术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。

b)术后1-2天，握拳、伸指、屈腕活动。

c)术后3-4天，屈肘活动。

d)术后5-7天，患肢做抬上臂活动，避免外展。

e)术后8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围。

f)术后10天起，指导患者做上臂的全关节活动。