压力性损伤的护理进展
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肌腱、韧带、软骨和骨。 ➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即
出现不明确分期的压力性损伤
4 期压力性损伤
➢ 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 ➢ 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦
道经常可见。 ➢ 深度按解剖位置而异。 ➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，
有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产 生阻碍物体运动的力。
促发因素
1、理化因素刺激性 2、全身营养不良 3、年龄 4、心理
四 压疮的预防
评估 措施 护理目标
1. 易患人群的评估 2. 易患部位的评估 3. 危险因素的评估量表 护士，患者及家属获得预防压疮的
知识和措施
患者无压疮发生或者将压疮发生率降 到最低
➢ 该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎 、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或 创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
3 期压力性损伤
➢ 皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；
➢ 可能存在腐肉和（或）焦痂； ➢ 深度按解剖位置而异： ➢ 潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、
压力性损伤--是位于骨隆突处，医疗或其他器 械下的皮肤和（或）软组织局部损伤。
表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡， 并可能伴有疼痛。
压力性损伤延伸
黏膜压力性损伤----------医疗设备使用在黏膜局部 所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无 法进行分期，所以将其统称为黏膜压力性损伤。
核心干预措施
皮肤润滑 全身皮肤评估 浮动床的使用 压力再分配装置的早期运用 体位变换等。
Anderson 等结合 NPUAP 指南提供的预防压疮的证据集束化 ，运用确保最佳证据成功实践的模式，制定出了基于循证的 ICU患者难免性压疮发生高危风险因素的措施
“集束化护理”的干预理念
1期压力性损伤
指压不变白红斑，皮肤完整 ➢ 局部组织表皮完整出现非苍白发红。 ➢ 局部呈现出的红斑、感觉、温
度和硬度变化可能会先于视觉 的变化。 ➢ 颜色变化不包括紫色或褐红 色变色。
1期压力性损伤剖面图和模型
2 期压力性损伤
➢ 部分真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉 红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血 清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不 存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
即出现不明确分期的压力性损伤
不明确分期的压力性损伤
➢ 全层组织被掩盖和组织缺损。 ➢ 全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了
组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才 能判断损伤是3期还是4期。
➢ 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥， 紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
深部组织压力性损伤
11月 业务学习
学习目标
1. 掌握压疮的最新定义及分期 2. 掌握压疮的发生机制 3. 掌握压疮的预防新进展
1 2016NPUAP最新定义及延伸
2 压疮的最新分期
学
习
3 压疮发生的原因及发生机制
内
容
4 压疮的预防
5 医疗器械相关压力性损伤
• 褥疮 • 压力性溃疡 • 压力性损伤
一 压疮的最新定义
医 疗 器 械 相 关 压 力 性 损 伤------指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤。
二 2016年压疮最新分期
1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ）
不明确分期 Unstageable Pressure Injury 深部组织损伤 Deep Tissue Pressure Injury
基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的 压疮预防计划，是一个减少压力性损伤的有效方 法.
“集束化护理”的干预理念
集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗 时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集 合。
“集束化护理”的干预理念即将数个核心、有效的干预 措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措 施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求 。
剪切力
压疮
摩擦力
压疮的三力作用
损伤深层 的组织
压力、剪切力和摩擦力
剪切力
造成皮肤缺 血性损害
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg。 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织
的 灌流。 当局部压力>30 35mmHg，持续2 4h,即可引起压
建立网络及流程改进 重视风险评估与危险因素识别， 缓解与重分布压力，国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部
使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤。一旦发现皮肤红肿 或受损，前期需进行局部消毒、清创、生理盐水冲洗、清洁创 面，使用银离子抗菌材料喷洒。 加强患者陪护教育，即在护理中告知患者陪护器械相关性压疮 发生率高，在这方面陪护需引起足够重视，引导患者积极配合 工作，消除消极心理。 加强健康教育，提醒患者管道固定时间过长容易引起压疮，告 诉患者容易发生的器械相关性。
剪切力引起压疮的机制
剪切力：是施加于相邻物体 的表Fra Baidu bibliotek，引起相反方向的进 行性平行滑动的力量。剪切 力作用于深层，引起组织的 相对位移，能切断较大区域 的小血液供应，导致组织氧 张力下降，因此它比垂直方 面的压力更具危害。
骨
头
肌肉
脂肪 皮肤
摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或
预防
评估压力性损伤的预防应从评估开始 评估受力学因素影响的高危人群。 除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医
疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽 量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及 床单和病员服。
加强管理
国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足 。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素 的认识不足、防护措施不到位有关.
➢ 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或 充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛 和温度变化。
➢ 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力 和剪切力会致使该损伤的出现。
深部组织损伤
三 压疮发生的原因及发生机制
主要原因 促发因素
压疮发生的主要原因
压力
出现不明确分期的压力性损伤
4 期压力性损伤
➢ 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 ➢ 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦
道经常可见。 ➢ 深度按解剖位置而异。 ➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，
有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产 生阻碍物体运动的力。
促发因素
1、理化因素刺激性 2、全身营养不良 3、年龄 4、心理
四 压疮的预防
评估 措施 护理目标
1. 易患人群的评估 2. 易患部位的评估 3. 危险因素的评估量表 护士，患者及家属获得预防压疮的
知识和措施
患者无压疮发生或者将压疮发生率降 到最低
➢ 该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎 、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或 创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
3 期压力性损伤
➢ 皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；
➢ 可能存在腐肉和（或）焦痂； ➢ 深度按解剖位置而异： ➢ 潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、
压力性损伤--是位于骨隆突处，医疗或其他器 械下的皮肤和（或）软组织局部损伤。
表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡， 并可能伴有疼痛。
压力性损伤延伸
黏膜压力性损伤----------医疗设备使用在黏膜局部 所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无 法进行分期，所以将其统称为黏膜压力性损伤。
核心干预措施
皮肤润滑 全身皮肤评估 浮动床的使用 压力再分配装置的早期运用 体位变换等。
Anderson 等结合 NPUAP 指南提供的预防压疮的证据集束化 ，运用确保最佳证据成功实践的模式，制定出了基于循证的 ICU患者难免性压疮发生高危风险因素的措施
“集束化护理”的干预理念
1期压力性损伤
指压不变白红斑，皮肤完整 ➢ 局部组织表皮完整出现非苍白发红。 ➢ 局部呈现出的红斑、感觉、温
度和硬度变化可能会先于视觉 的变化。 ➢ 颜色变化不包括紫色或褐红 色变色。
1期压力性损伤剖面图和模型
2 期压力性损伤
➢ 部分真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉 红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血 清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不 存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
即出现不明确分期的压力性损伤
不明确分期的压力性损伤
➢ 全层组织被掩盖和组织缺损。 ➢ 全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了
组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才 能判断损伤是3期还是4期。
➢ 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥， 紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
深部组织压力性损伤
11月 业务学习
学习目标
1. 掌握压疮的最新定义及分期 2. 掌握压疮的发生机制 3. 掌握压疮的预防新进展
1 2016NPUAP最新定义及延伸
2 压疮的最新分期
学
习
3 压疮发生的原因及发生机制
内
容
4 压疮的预防
5 医疗器械相关压力性损伤
• 褥疮 • 压力性溃疡 • 压力性损伤
一 压疮的最新定义
医 疗 器 械 相 关 压 力 性 损 伤------指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤。
二 2016年压疮最新分期
1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ）
不明确分期 Unstageable Pressure Injury 深部组织损伤 Deep Tissue Pressure Injury
基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的 压疮预防计划，是一个减少压力性损伤的有效方 法.
“集束化护理”的干预理念
集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗 时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集 合。
“集束化护理”的干预理念即将数个核心、有效的干预 措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措 施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求 。
剪切力
压疮
摩擦力
压疮的三力作用
损伤深层 的组织
压力、剪切力和摩擦力
剪切力
造成皮肤缺 血性损害
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg。 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织
的 灌流。 当局部压力>30 35mmHg，持续2 4h,即可引起压
建立网络及流程改进 重视风险评估与危险因素识别， 缓解与重分布压力，国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部
使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤。一旦发现皮肤红肿 或受损，前期需进行局部消毒、清创、生理盐水冲洗、清洁创 面，使用银离子抗菌材料喷洒。 加强患者陪护教育，即在护理中告知患者陪护器械相关性压疮 发生率高，在这方面陪护需引起足够重视，引导患者积极配合 工作，消除消极心理。 加强健康教育，提醒患者管道固定时间过长容易引起压疮，告 诉患者容易发生的器械相关性。
剪切力引起压疮的机制
剪切力：是施加于相邻物体 的表Fra Baidu bibliotek，引起相反方向的进 行性平行滑动的力量。剪切 力作用于深层，引起组织的 相对位移，能切断较大区域 的小血液供应，导致组织氧 张力下降，因此它比垂直方 面的压力更具危害。
骨
头
肌肉
脂肪 皮肤
摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或
预防
评估压力性损伤的预防应从评估开始 评估受力学因素影响的高危人群。 除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医
疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽 量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及 床单和病员服。
加强管理
国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足 。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素 的认识不足、防护措施不到位有关.
➢ 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或 充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛 和温度变化。
➢ 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力 和剪切力会致使该损伤的出现。
深部组织损伤
三 压疮发生的原因及发生机制
主要原因 促发因素
压疮发生的主要原因
压力