异地就医申请表1

基本医疗保险参保人 □划入个人帐户内 医疗费用支付方式 □本人另提供顺德信用社存折帐户（附本人姓名的存折帐户复印件）
一
医院名称： 医院名称：
二
医院名称：
三
选定 医疗 联系电话： 机构
地址：
等级（或相当等级）：
等级（或相当等级）： .Βιβλιοθήκη Baidu联系电话： . . 地址：
. 等级（或相当等级）： . 联系电话： . 地址： . .
.
医院盖章： 当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：
医院盖章：
医院盖章：
佛山市社会保险基金管理局顺德分局审核意见：
盖章： 联系电话： 年 月 日
盖章： 年 月 日
注：1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院，原则上选择当地县（市）一、二、三级共三 个级别的定点医院，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章。 2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。 3、异地居住、工作的人员须提交当地暂住证，异地就读的须提交学生证或在读证明。 4、参保人办理异地就医登记、变更、注销等手续时，所提供的复印件，请以A4纸规格复印。 5、此表一式二份，参保个人、社保局各备一份。此表可从顺德区社保网下载：www.gdsdsi.com。 请阅读背面《参保人长驻异地就医须知》并签名确认。
佛山市顺德区基本医疗保险长驻异地就医申请表
姓名 参保险种 性别 年龄 身份证号 个人编号
□企业职工医疗 □城镇居民医疗 企业职工医疗保险 个人帐户卡号/帐号
单位或村（社区）名称 职工 □在职人员 □离退休人员 类别 申请事由：
参保人所属单位、村（社区）意见：
本人因（□常驻异地工作、□长期异地居住、□读书） 的需要，现申请异地就医。 异地居住地址： 街（镇） 邮编： 家庭电话： 申请异地就医情况 手机号码： 单位电话： □首次申请 。 。 □变更定点医院 省 市 区（县） 。 盖章： 年 月 日