重点监控合理用药药品管理制度

XXXXXXXXXX医院

重点监控合理用药药品管理制度为深入贯彻落实市卫健委办公室《关于印发XX省第一批重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》文件要求，进一步加强和规范我院重点监控药品的临床应用，依据《XX省第一批重点监控合理用药药品目录》中25个品种，作为我院“重点监控合理用药药品”品种实行监控管理，特制定本制度，请各科室认真贯彻执行。

一、组织领导

医院药事管理与治疗学委员会下设重点监控合理用药管理工作组。

组长：XXX XXXX

成员：XXX XXX XXX

领导小组下设办公室。

主任：XX（兼任）

成员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

职责：负责对重点监控合理用药药品管理工作的组织领导、协调、监督、指导工作；制定本院重点监控药品目录；定期开展临床合理用药知识培训与教育；对重点监控药品临床使

用情况进行检查和评价；定期公布重点监控药品的使用情况；根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

二、重点监控合理用药目录内药品临床应用原则。

进一步规范处方行为，对纳入目录中的药品严格按照用药指南或技术规范执行。严格按照说明书的要求使用，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、疗程、剂量。

原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医师有充分循证依据（指南）支持，应根据我院《超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。

三、加强处方质量和合理用药监督管理

对纳入目录中的全部药品开展处方审核和处方点评，处方审核全覆盖，处方点评全覆盖。

1、依据医院《处方点评管理规范》规定，药剂科每月对全院重点监控合理用药目录内的药品进行全处方/医嘱用药合理性点评和审核。点评及审核主要内容：

（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药。

（2）超剂量用药

（3）超疗程用药

（4）超浓度用药

（5）给药频次不当

（6）溶媒不当

（7）用药禁忌

（8）联合应用两种以上“重点监控合理用药药品”或疗程超过规定，病历中无正当理由和主任审批意见的。

2、用药监控公示。对使用金额、数量排在前30位的重点监控合理用药药品规格、使用数量、总金额等，每月在医院公示栏公示。

3、加强处方点评结果的公示、反馈及利用。对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改等措施，保证合理用药。发现监控品种月用量环比增长超过30%的，或连续三个月排名进入前20位的重点监控品种，将对该药品进行限量使用或暂停采购，直至清除出我院药品供应目录。

四、加强目录外药品的处方管理

对未纳入目录的药品，医师仍要严格落实《处方管理办法》等有关规定，按照药品说明书规定的适应证、疾病诊疗规范指南和相应处方权限，合理选择药品品种、给药途径和给药剂量并开具处方。对于中药，中医类别医师应当按照《中成药临床应用指

导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。其他类别医师，应按照XXX省中医药管理局、XXX省卫生健康委《关于非中医类别医师提供中医药服务有关事项的通知》

有关要求，取得相应资质后方可提供中医药服务。

五、加强药品临床使用监测和绩效考核

1、各临床科室主任为本科室合理用药第一责任人，负责对本科室“重点监控合理用药药品”的使用进行监督管理。

2、药剂科每月将处方点评及审核情况报医务科，医务科根据医嘱和门诊处方点评结果，对不合理用药情况通过医院内网、院周会定期通报，对相关责任药师、医师及所在的科室主任提出警戒，并根据医疗质量和医疗安全管理控制考核实施细则，对不合理处方扣分，涉及到重点监控的品种实行双倍扣罚，与科室绩效考核挂钩。

3、重点监控合理用药药品使用情况纳入医师年度个人医疗考核，第一次不合理使用的予以通报批评，如继续违规使用无正当理由的，对科主任和当事人各处200元处罚，考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，科主任接受诫勉谈话；考核年度内五次被评判为不合理用药的医师、连续三个月因不合理用药导致医疗事故者处以上处罚外，由医务科

暂停其处方权。

4、因不合理用药导致严重后果和纠纷者，按医院相关规定

及法律、法规、制度执行。

此制度自下发之日起执行。

附件：第一批重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）XXXXXXXX医院重点监控合理用药药品目录

（化药及生物制品）

（排名不分先后）