2016年科室质控活动记录手册临床版

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册

（临床版）

年度 2015 科室 ____________

P

写明该做

D

做好所写的

C

检查做过的

A

纠正做错的目录

主要指标计算公式

1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%

2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%

3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%

4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%

5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%

6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%

7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%

8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%

9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%

10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%

11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数

12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%

13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例100%数）×．

科室质控小组名单

姓名职称职责

全面质量主任医师组长斯琴高娃

玉荣负责上报各种报表

医疗质量

杨昊

（病历质量、诊断证明、术前讨论玉

疑难病例讨论、死亡病例讨论、胡诊、危重患者抢救，甲级病历率患者安张荣

核心制度落实、医患沟

胡输血安

玉危急值报

李不良事件上患者随合理用（住院患者抗菌药物使用率60抗生素使用有明确指证、抗生素庞

越级使用、抗菌药物使用检验样送检率50（特殊使用级80处方合格率）．

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严

格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。

4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。

5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。

6、积极配合质控办的各项工作。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。

2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识；

4、加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因并提出整改措施。

5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核标准》和本月“月度质控主题”上报质控办。．

每月医疗质量控制计划主题

月份主题

病历书写 5月医院及科室相关管理制度

输血管理、抗菌药物使用规范 6月

病历质控（重点为病程记录质控）月7

特殊用药管患者安全（患者权隐私权及知情同意落实

况

住院医师规范化培特殊用药、医患沟通管理与质

住院病人诊疗管理及持续改1

出院病历管理与质控、用药安全、合理用药与质1

抗菌药物使用规医嘱开具完整1病历书写规范与质

要求：1、质控主题随每月科室自查表于5号前上报质控办；

、科室召开的质控主题会议，每年至少邀请质控办参加一次。 2．本年度科室完成主要质量和效率指标计划

5月份质控小组活动记录

本月质控主题：放疗设备操作规范及流程病历书写规范核心制度

质控发现的问题、原因。、个别人对操作规范及流程掌握不扎实，

不熟练，工作效率低。1 原因：放疗科刚刚开诊，新设备的操作时间

短。

、病历质控：2 分期不准确临床诊断中肿瘤TNM 原因：对肿瘤分期掌握不扎实

体格检查内容不完整

原因：病历书写规范欠缺

3、核心制度落实情况个别交接班记录本记录不及时原因：对核心制度落实未引起足够重视斯日

主持者：2整改会议召开日期： 2015年6月琴高娃：参加人员（签名）拟整改措施：结果评价（对上月整改措施落实

情况和效果如何的评价）：本月科室完成主要质量和效率指标

与上月对比实际完成项目↑↓—）甲级病历率（%危急值报告登记处理（例））%出院患者随访率（．

%日科主任：月质控员：

月日月份质控小组活动记录2本月质控主题：

质控发现的问题、原因、责任人：

主持者：整改会议召开日期：

参加人员（签名）：

拟整改措施：

：结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）．

本月科室完成主要质量和效率指标