慢性肾脏病(含慢性肾衰竭) 临床指南

慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）

第一节慢性肾脏病（CKD）

【概述】

慢性肾脏病（CKD）是指1）各种原因所致肾脏损伤（结构或功能异常）≥3 个月，伴或不伴肾小球虑过率（GFR）下降，2）GFR<60ml/（min•1.73m2），≥3 个月，有或无肾脏损伤证据。慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。

【临床表现】

在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至危及生命危险。1、水、电解质酸碱平衡紊乱

（1）代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒，多无明显症状；严重酸中毒可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。可出现不同程度的皮下水肿或体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑

水肿。

（3）钾代谢紊乱：肾功能衰竭期，易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时。

（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。可诱发甲状旁腺素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。

（5）镁代谢紊乱：当GFR 明显下降时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。

2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱

蛋白质代谢主要表现为蛋白代谢产物蓄积。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况。高脂血症常表现为轻至中度高甘油三酯血症。维生素代谢紊乱常表现为维生素A水平升高，维生素B6及叶酸缺乏等。

3、心血管系统表现

常见的有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。

4、呼吸系统症状

体液过多可引起肺水肿或胸腔积液；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。

5、胃肠道症状主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、消化道出血。

6、血液系统肾性贫血和出血倾向。

7、神经肌肉系统症状早期可有失眠、注意力不集中、记忆力减退。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经可出现感觉神经障碍，如肢体麻木、烧灼感等。

8、内分泌功能紊乱主要表现为①肾脏本身内分泌功能紊乱：如促红细胞生成素不足②下丘脑－垂体内分泌功能紊乱③外周内分泌腺功能紊乱：PTH 升高，轻度甲状腺素水平减低等。

9、骨骼病变肾性骨营养不良：包括纤维囊性骨炎（高转运性骨病）、骨生

成不良、骨软化症（低转运性骨病）及骨质疏松症。

【诊断标准】

1.诊断要点

（1）慢性肾脏病史超过3个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾

脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。

（2）不明原因的或单纯的GFR下降（＜60ml/min，老年人GFR＜50ml/min）

超过3个月。

（3）在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。

以上三条中，第一条是诊断的主要依据。根据第二条做诊断时宜慎重或从严掌握。

如第三条同时具备，则诊断依据更为充分。

2. 除外急性肾脏病变：需要注意1）有无合并长期夜尿，肾性骨营养不良，及肾

性贫血等，2）肾脏体积的改变，肾脏实质回声的改变。

3. 寻找引起CKD 进展的可逆因素：常见的可逆因素包括：1）肾前性因素：血

容量不足，心功能衰竭等；2）肾后性因素：尿路梗阻等；3）肾实质性因素：严

重高血压，急性间质性肾炎，高钙血症等。

4. 分析CKD 进展程度：K/DOQI 肾功能分期标准见下表：

分期GFR [mL/(min•1.73m2)]描述

G1≥90正常或增高

G260 ~ 89轻度下降

G3a45 ~ 59轻至中度下降

G3b30 ~ 44中至重度下降

G415 ~ 29重度下降

G5<15肾衰竭

表3 慢性肾脏病危险分层

分期肾功能GFR[mL/(min•1.73m2)]尿微量白蛋白肌酐比(mg/g)

A1A2A3

正常~轻度增加中度增加显著增加

<3030~300>300 G1正常或高≥90低危中危高危G2轻度减退60~89低危中危高危G3a轻度~中度减退45~59中危高危极高危G3b中度~重度减退30~44高危极高危极高危G4重度减退15~29极高危极高危极高危G5肾衰竭<15极高危极高危极高危

表2 慢性肾脏病根据GFR 分期

5. 明确有无并发症：感染、肾性贫血、肾性骨病、代谢性脑病等。

6. 诊断CKD 的原发病。

【治疗方案及原则】

治疗原则

CKD 的治疗应以防治加重肾脏损伤和肾功能恶化的诱因和病因，保护肾功能和延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状及防治严重并发症。临床上着重强调综合性预防和治疗措施。临床诊疗指南内科分册

治疗措施

慢性肾脏病（CKD）不同分期的治疗策略

1、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素：

纠正水电解质平衡失调，及时控制感染，解除尿路梗阻，治疗心力衰竭，停用肾毒性药物等。

2、延缓慢性肾衰竭的进展

1）一般治疗：休息，适度运动，增强体质，预防感染；

2）饮食治疗：

⑴优质低蛋白饮食治疗：蛋白摄入量可根据GFR 作适当调整，GFR 为10～20ml/min 者，每日应给0.6g/kg；大于20ml/min 者，可加5g；小于5ml/min 者，仅能每日20g；一般认为GFR 降至50ml/min 以下时应该进行适当的蛋白质限制，每日0.6～0.8 g/kg，其中60%必须是富含必需氨基酸的蛋白质，如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等。蛋白限制极低时，可同时采用必须氨基酸/ －酮酸治疗，剂量0.1～0.2g/kg，分三次口服。

⑵高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，每日热量需30Kcal/kg。

⑶低磷饮食：限制磷摄入方面，在制定饮食建议时需考虑磷的来源（动物、植物、添加剂）（未分级）。植物蛋白如豆类、种子、坚果等含磷丰富，以植酸盐的形势存在（不易被吸收）。动物蛋白如肉制品及乳制品含磷丰富，人体吸收率可达40%～60%。无机磷主要存在于食品添加剂中。与天然存在的有机磷比，无机磷不需要植物酸的分解可直接吸收（人体吸收率高达90%～100%），应杜绝食用。每100 g加工食品可额外增加磷负荷100 mg。是非加工食品的2～2.5倍。并强调低磷饮食不等于低蛋白饮食，应选择磷/蛋白比低的蛋白，改进烹调方法。磷结合剂使用方面，建议限制含钙磷结合剂的使用剂量（2B）。有3个RCT的新证据发现含钙的磷结合剂会加快血管钙化，支持高磷血症的CKD患者应限制含钙磷结合剂的使用。

⑷低钾饮食：当GFR＜25ml/min 时，应限制钾的摄入（一般为1500－2000mg/d）。当GFR＜10ml/min 或血清钾大于5.5mmol/L时，则应严格限制钾摄入（一般低