直肠癌术后吻合口瘘
直肠癌术后吻合口漏PPT课件
近年来腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用越来越 广泛，多个大型临床中心研究结果表明：直肠癌腹 腔镜手术与传统开腹手术比较未增加术后吻合口漏 的发生率。欧洲COLORⅡ临床试验研究结果表明：直 肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与开腹手术 组分别为12.58% (58/461)和10.42%( 25/240)，两 者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
4.2.4其他转流性手术：
Miccini等发明了一种隐性回肠造口技术，术中应用 绑带将回肠末端固定在拟行回肠造口部位的腹壁下 方，若发生吻合口漏，则可在局部麻醉下切开回肠 造口而无需全身麻醉手术。 若患者术后恢复顺利，则去除绑带即可。Mori等对 168例患者应用该技术，发现其可安全有效地用于吻 合口漏发生风险相对较低的患者。
行肛管转流减压的指征： (l)吻合口距离肛缘5 cm左右。 (2)吻合时发现近端肠管残留大量粪便。 (3)吻合不满意。
吴印爱等对450例直肠癌患者进行前瞻性随机对照研 究结果显示：骶前+经肛门双管引流组的吻合口漏发 生率为1.33%，显著低于仅接受骶前引流组的8.67% 和接受骶前+经肛门单管引流组的6.67% (P<0. 05)。 涂小煌等对346例直肠前切除术患者进行回顾性分析， 术后行大口径肛管引流减压组的患者吻合口漏发生 率为0，显著低于未减压组的5.59%(P<0.05)。 但丛志杰等对739例直肠癌患者回顾性分析，放置肛 管组的患者吻合口漏风险是未放置组的3.506倍，其 认为放置肛管不能有效预防吻合口漏的发生。 经肛门放置肠腔内引流管的价值还需更多的临床试 验加以证实。
既往研究结果表明吻合口漏的发生与多种因素有 关，其危险因素主要包括：男性、高龄、肥胖、营 养不良、吸烟、美国麻醉医师协会( American Society ofAnesthesiology，ASA)分级、糖尿病史、 术前行新辅助放化疗、手术时间延长、术中出血量 大、吻合口位置、吻合口张力过高、吻合口血运不 佳、非甾体类药物的应用等。虽然上述因素在不同 的临床研究中得到证实，但是不同研究单位报道的 危险因素的全面性不尽相同，且也存在各家报道不 一的情况。
直肠癌术后吻合口瘘
Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery. 2010 Mar;147(3):339-51.
1233
9
no difference in the leakage rate.
732
prospective, multicenter, randomized study
stapled anastomoses are as safe as manually constructed anastomoses
Lopez-Kostner F Vignali
leakage rate
漏24例（11%），吻合口均低于6cm
吻合口高于15cm为0.14%,10-15cm为5.4%，低于10cm为 8.4% 高位前切除为1%，低于7cm为7.7%，多因素分析唯一危 险因素是低于7cm
219
819 1014
• These data provide substantial evidence that lower anastomoses are prone to leakage.
术前放疗(Preoperative Radiation Therapy)
• These conclusions must be interpreted with caution since the absence of concomitant chemotherapy and the liberal use of a protective stoma in that study may have obscured the data
结直肠癌切除术后吻合口瘘的修复与防治分析
８ 查 选 平 ， 赤龙 ， 钟 鸣 ，等 ．应用 臀 大肌 上 部 肌 皮 瓣联 合 腰骶 周 金
筋膜 皮 瓣 修 复 骶 部 巨 大 褥疮 ［／ Ｄ］ Ｊ Ｃ ．中 华 损 伤 与 修 复 杂 志 ： 电
子 版 ， ０ ９ ４ １ ： ７６ ． ２ ０ ， （ ） ５ －１
ｇ ｔ ｓｍ ｘｍ ｓｍ ｓｕｏｕａｅｕ ａ ｈｔｆ ｐ［ ］ ｕ ｌ ｔ ｌ ｅ ａｉｕ ｕｃｌ ｔ ｏ ｓｈｔ ｅ ｌ ｕｕ ｃ ｎ ｃ ａ Ｊ ．Ｅ ｒＪ Ｐａ ｓ
Ｓ ｒ ，２ ０ ３ ８ ３ １ ｕ ｇ ０ ３： ７ — ８ ．
李 澎 ， 诚 ， 靖 年 ， ．臀 上 皮 神 经 营养 血 管 筋 膜 皮瓣 移 植 的 李 李 等
Ｃ ｉ，１ ９ ，１ ４ Ｓ ｐ １ ： ８８ ． ｈｒ ９ ９ ２ （ ｕ ｐ ） ７ —Ｏ
ｃ ｍｉ ｔ １ Ｂ ｕ ｒ Ｐ， Ｓ ｈ ｄ Ｇ， ０ ａ ｅ Ｐ ￣ｅ ｅ ａ ｅ ｋ ＢＤ， Ｐ ｓ ｉ ｉｉ ｅ ｏ ｒ ｌｍｉ ａ ｏ ｓｂ ｌ ｉｓ ｆ ｐ ｅｉ ｎ ｒ ｔ ｙ
【 关键词 】 结直肠肿瘤 ； 吻合 口瘘 ； 手术后并发症
吻合 口瘘 是 结 直 肠 癌 切 除术 后 常见 的 严 重 并 发 症 ， 期 早 文献 报 道 结肠 吻 合 口瘘 的 发 生率 为 １％ 以下 ， ０ 直肠 癌 低 位 前
资 料 与 方 法
一
切术 有症 状的吻合 口瘘 ２ ％左 右 …。２ ０ Ｏ世 纪 ８ ０年代 开始
Ｐａｕ ｇ ９ ３ ４ （ ） ４ ９４ ３ ｌ ｒ ，１ ９ ，６ ６ ： ８ －９ ． ｓ
式较固定 ， 且不需要过 多分离 臀大 肌而使操 作简便 易行 ； 皮 瓣转 移后 ， 区可直接缝合 ， 供 无需植 皮 ， 术后护理 简便 ； 不牺 牲主干血管 ， 对供 区影响小 ； 如皮瓣坏死或 褥疮再发 ， 仍可行 肌瓣转移术 ； 术后所采用的较长时问防褥疮气垫床 上强迫俯
直肠癌术后吻合口瘘的研究进展
直肠癌术后吻合口瘘的研究进展摘要：目的：本院进行此次医学专项研究的目的，是为了获悉导致直肠癌术后吻合口瘘发生的主要影响因素，以此来为后续制定针对性干预措施提供可靠参考。
方法：本次医学专项研究自2020年3月开始，直至2022年3月结束，此次医学专项研究共持续两年。
期间共有138例于我院接受直肠癌根治手术的患者参与本次研究，所有参与此次研究的患者均会接受手术治疗，并在术后的半年内，持续对患者进行探访，收集患者白蛋白水平、肿瘤分化类型等多项数据，依照这些数据对比发生吻合口瘘患者与未发生患者的数据差异，最终判定吻合口瘘发生的关键性影响因素。
结果：当此次医学专项研究期满后，通过整理分析两年期间内所有患者产生的数据可以看出，在此次专项研究中，共有15例患者伴发吻合口瘘，发生率为10.87%。
通过对比各项数据可以看出，伴发吻合口瘘的患者的白蛋白水平普遍偏低，且肿瘤下缘位置与肛缘距离十分接近。
结论：依照本次医学专项研究的结果可以看出，白蛋白水平低、肿瘤下缘位置与肛缘距离接近，均为导致术后出现吻合口瘘的关键因素，可以将此作为关键参考指标，用以制定相针对性干预措施。
关键词：直肠癌；术后；吻合口瘘；发生因素引言：我国在2020年-2021年间内，每年罹患直肠癌的患者人数大约在60万例左右，随着医疗水平的进步，已经由早年间单一的化疗治疗方式，转化为由手术主导，放化疗等手段为辅的综合性治疗方案。
这样的转变使直肠癌的治疗效果不断拔高，尤其是腹腔镜的广泛应用后，因手术产生的炎症反应与肠壁水肿现象得到了有效的改观。
但是，尽管治疗效果有了显著的改观，但术后并发展已然是医学界公认的疑难杂症，而吻合口瘘就是直肠癌术后的常见并发症之一。
一旦患者术后伴发吻合口瘘，患者进行二次手术的概率将大幅提升，严重时甚至会导致患者死亡。
而若能够根据吻合口瘘的发生因素制定针对性干预措施方案，则能有效的降低该并发症的发生率，使患者的术后恢复更具保障。
故此，我院特展开此次医学专项研究，企图获悉伴发吻合口瘘的关键因素，研究报告如下所示：1资料与方法1.1常规资料本次医学专项研究自2020年3月开始，直至2022年3月结束，医学专项研究时间为两年整。
直肠癌术后吻合口瘘PPT课件
目录
• 吻合口瘘概述 • 吻合口瘘的诊断 • 吻合口瘘的治疗 • 吻合口瘘的预防 • 吻合口瘘的护理与康复
01 吻合口瘘概述
定义与分类
定义
吻合口瘘是指手术后吻合口处出 现漏口，导致肠内容物、消化液 等流入腹腔，引发感染、腹膜炎 等严重并发症。
分类
根据发生时间和原因，吻合口瘘 可分为早期瘘和晚期瘘；根据病 情严重程度，可分为高流量瘘和 低流量瘘。
恶心、呕吐
部分患者可能出现恶心、呕吐 等消化系统症状。
腹膜刺激征
当吻合口瘘引发腹膜炎时，患 者腹部可能出现压痛、反跳痛
和腹肌紧张等腹膜刺激征。
诊断方法
实验室检查
X线检查
血常规检查可发现白细胞计数升高，提示 感染。血生化检查可了解电解质和酸碱平 衡状态。
腹部X线平片可发现膈下游离气体，提示肠 穿孔。钡剂灌肠检查有助于了解肠道通畅 情况和吻合口瘘的位置。
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其他手术
根据具体情况，可能需要进行其他相 关的手术治疗。
其他治疗方法
01
02
03
物理治疗
如超声波、电刺激等物理 治疗方法，可促进瘘口的 愈合。
药物治疗
使用生长因子、胶原蛋白 等药物治疗，有助于促进 瘘口的愈合。
介入治疗
对于某些特殊情况，可以 通过介入治疗的方法，对 瘘口进行封堵或引流。
04 吻合口瘘的预防
病理机制
吻合口瘘的发生与多种因素有关，其病理机制主要包括肠壁缺血坏死、肠道准备不充分、肠道内细菌移位等。这 些因素相互作用，导致吻合口处组织愈合不良，形成瘘口。
02 吻合口瘘的诊断
临床表现
改良式引流管治疗直肠癌前切除术后吻合口瘘疗效分析
改良式引流管治疗直肠癌前切除术后吻合口瘘疗效分析吻合口瘘的发生是直肠癌前切除术后常见并发症。
吻合口瘘的发生不仅带给患者痛苦而且延误切除术的治愈时间1。
改良式引流管较常规引流管治疗方法更简便易行，改良式引流管的特点是双管合一，主管作用引流，小管作用冲洗或灌注药物，给予吻合口瘘综合治疗，促进手术吻合口的愈合，避免二次手术，短时间治愈。
2008年5月～2011年5月收治直肠癌前切除术患者302例，18例发生吻合口瘘并采用改良式引流管治疗。
结果，采用改良式引流管治疗直肠癌前切除术后吻合口瘘患者18例，1个月内全部愈合，效果满意。
具体报告如下。
资料与方法2008年5月～2011年5月收治直肠癌前切除术患者302例，男126例，女176例，年龄18～78岁，平均50.6岁，其中191例前切除，106例低位前切除术，5例超低位前切除，切除术前患者均腹腔及盆腔超声检查，未见癌症明显转移，直肠癌前切除术后18例发生吻合口瘘。
方法：①发生吻合口瘘后妥善固定改良式引流管并保持引流管通畅有效的引流，一定注意防止引流管的移位及脱出。
②由主管医生和手术者操作进行冲洗瘘口，由改良式引流管轻轻推注约100ml 生理盐水，注意患者的感觉，反复几次，注意冲洗时的压力和回抽力，动作要轻，不要损伤瘘口。
③每天冲洗瘘口，10～15天后瘘道形成时开始渐渐将引流管每日向外拔出，主管医生根据具体患者情况最初拔出1cm，待2～3天流出物减少时每天再拔出1～2cm，之后4～5天瘘量减少甚至停止，回抽时分泌物少见，冲洗阻力增加，这样可以确定瘘口已闭合，可以拔出引流管，之后在瘘口周围敷药用纱布覆盖，观察分泌物情况，注意每天更换敷料待伤口闭合。
结果直肠癌前切除术患者302例中发生吻合口瘘18例，发生率5.96%，直肠癌前切除术后1～7天，应用改良式引流管治疗吻合口瘘，从发生吻合口瘘到出院，时间14～30天，平均22天。
1个月后随访18例患者全部痊愈，效果满意。
低位直肠癌双吻合器保肛术后吻合口瘘的防治
隙， 用电刀或剪刀解剖 ， 游离降结肠 ， 分离和清除髂血
管旁及 盆侧 壁 的 淋 巴和脂 肪 组 织 ， 除 肿瘤 近端 切
４～５Ｃ 肠 管 ， ｌ Ｕ 移走 标 本 Ｊ 。然 后根 据 病 人 肠 管 口径
例女性患者形成 阴道瘘。８ 吻合瘘中， 例 ６例经用生 理盐水双腔引流管持续冲洗 ， 并禁食、 抗感染 、 肠外营 养或后期肠 内营养等治疗 ， １ 拔 出引流管 ， ５～ ０ｄ 瘘口
女３例， ３ 年龄 ３ ８ （１２± ． ） ０～ １５ ． ６７ 岁。患者术前均行 肠 镜检查 并 经 病 理 检 查 确 诊 为 直 肠 癌 ， 瘤 下 缘 距 肛 肿 缘 ≤７ｃ 其 中 ４１ ５０ｃ ５例 ，． ７０ｃ ４例 。 ｍ， ． ～ ． ｍ ３ ５１— ． ｍ５
腺癌 ７ ｌ例 ， 中 ， 、 、 分化 腺癌 分别 为 ２ 其 高 中 低 ３例 、７ ３
洗， 保持引流管通畅； 吻合 口阴道瘘者同时给予阴道 冲洗引流。待盆底筋膜渐粘连牢 固、 引流管腔周围亦
形 成 弹性纤 维膜 性 管 道 后 逐渐 向外 拔 出 引流 管 。对
合并全身 中毒症状、 保守治疗效果不佳者先横结肠
造瘘 术 ， ３—６ 月 后行 Ⅱ期造 口还 纳 。 个
例、１ ； 液腺癌 １ ； １例 黏 ０例 腺瘤 癌变 ８例。肿 瘤位 置： 直肠 前壁 ３ ４例 ， 直肠前侧壁 ３ ９例， 直肠后壁 ｌ ６
下。
感染和静脉营养支持等治疗 。
１３ 吻合 口瘘的 处理 ． 患者取半 坐 卧位 ， 食 ， 禁 给予
１ 资料 与方法
１１ 临床资料 ． 本组低位直肠癌患者 ８ 例 ， ５ 例， ９ 男 ６
抗感染、 肠道 营养支持等治疗 ； 由肛 门置人 ２— ｍ ３ｃ
直肠癌术后吻合口瘘的防治
直肠癌术后吻合口瘘的防治吻合口瘘是结直肠术后主要而可怕的并发症，不仅增加术后患病率与病死率，延长住院时间，增加花费，而且可能增加肿瘤局部复发率，缩短患者生存期。
环形吻合器、双吻合技术的出现，腹腔镜手术的推广，使直肠低位（距肛缘7cm 以下）、超低位（距肛缘3cm以下）吻合变得可行，提高了保肛率。
但根据不同文献报道，吻合口瘘发生率可高达24%[1]。
如何有效地防治吻合口瘘至关重要，本文对吻合口瘘的防治措施作相关综述。
1 吻合口瘘的定义与分级吻合口瘘的表现多样，轻者无症状体征，重者出现腹膜炎危及生命。
为了规范文献对吻合口瘘的报道，2010年直肠癌国际研究小组对吻合口瘘进行定义与分级[2]。
吻合口瘘为在结直肠或结肠肛管吻合部位肠壁完整性的缺陷，这导致管腔内外相通。
吻合口周围的盆腔脓肿也被认为是瘘。
根据患者症状及临床干预措施的不同，分为：A级：不需要积极治疗干预。
患者无临床症状，引流物可为混浊或粪汁样物质，实验室检查无异常，瘘口可被数字X线对比灌肠发现。
B 级：需要积极的治疗干预，但不需再次剖腹手术。
常需应用抗生素，影像学指引下行盆腔或经肛管引流。
患者感到轻中度痛苦，腹痛，腹胀，引流混浊、脓性、粪汁样液体，白细胞、C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）升高，通常需行X 线对比灌肠或计算机断层扫描（computed tomography，CT）。
C级为需要再剖腹手术处理。
患者病情严重，出现腹膜炎体征，引流脓性、粪汁性物质，白细胞、CRP明显升高，CT可见吻合口周围积液。
2 吻合口瘘的危险因素吻合口瘘的发生受局部血供、张力、感染等影响，其危险因素存在于术前、术中、术后整个过程，文献报告过的危险因素包括：术前：年龄、性别、吸烟、糖尿病、营养状况、心衰、术前放化疗、病理缓解情况、肿瘤位置、麻醉评分、肠道准备、激素、腹部手术史；术中：全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）、钉夹长度、淋巴转移、手术方式、造瘘、吻合方式、吻合位置、击发吻合次数、环形吻合器直径、纤维蛋白胶应用、手术时间、术中出血、盆腔引流；术后：水电解质紊乱、淋巴管密度、围手术期72h内静脉补液量大于8L、术后第3d低胃肠肌电图、肿瘤分期、血管加压药等等[3，14，18，28]。
低位直肠癌患者保肛术后发生吻合口瘘的护理
见 白细胞 及 中性 粒细胞 升 高 。吻合 口瘘 多发 生 在术 组织 愈 合能 力减 弱 。
后第 ５天左右 。本组 ２７例患 者术 后 ５～８ ｄ发 生 吻 ２．４ 肿 瘤距 肛 门的距 离 本 组 ２Ｏ例患 者肿 瘤距 肛 合 口瘘者 ２４例 ，术 后 １０ ｄ以上 ３例 ；２７例患 者 均行 门位 置＜ ６ Ｃｍ 的 占 ７４ ，分 析其 发生 吻合 口瘘 的原
【关 键 词 】 直 肠 癌 ；保 肛 手 术 ；吻 合 口瘘 ；护 理 【中 图分 类 号 】 Ｒ７３５．３ ４；Ｒ４７３．６ 【文 献 标 志 码 】 Ａ 【文章 编 号 】 １００８—９９９３（２０１２）５Ｂ－００５９—０２
痛 ，发 生吻 合 口瘘 后 有 利 于肠 瘘 内容 物 引 出和 防 止 毒 素及 炎 症 的蔓 延 。护 士 应 指 导 鼓 励 患 者 翻 身 拍 背 ，以防压 疮 、坠 积性 肺炎 和下 肢 静脉 血栓 的形 成 。
２０１１年 １月 ，在 宁波 市 第一 医院 共 有 ３７８例 直 肠 癌 ２７例 患 者 均 存 在 不 同 程 度 的 低 蛋 白 血 症 、贫 血 。 患 者行 保 肛手 术 ，其 中发 生 吻 合 口瘘 ２７例 ，发 生 率 １１例患 者患 有 糖 尿 病 ，９例 患 者 合 并 肠 梗 阻 ，其 中
４ 小 结
吻合 口瘘是 低 位直 肠 癌保 肛 术 后 较 常见 的严 重 并发症 ，术前 应做 好 充 分 的肠 道 准 备 ，观 察 患 者 情 绪 变 化 ，给予心理 护理 ，以减 轻其 焦虑 和恐惧 ；密 切观察 病情 ；术后发 生 吻合 口瘘 后应 积 极 抗感 染 ，加 强 全 身 支 持治疗 ，确保 引流通 畅 ，从而有 利于吻合 口瘘愈 合 。
临床结直肠术后吻合口瘘并发症、相关因素、诊断、分级、预防、处置和预防措施
临床结直肠术后吻合口瘘并发症、相关因素、诊断、分级、预防、处置和预防措施胃肠外科主要做手术，是切除病变组织并重建消化道，简单说来就是肠切除肠吻合。
经历过相关手术的都知道，术后最大的麻烦就是发生吻合口瘘，只要发生轻则住院时间延长、患者遭罪等，重则感染性休克死亡，相关临床研究报道其死亡率很高，超过 30%。
相关风险因素（1）术前因素①性别：男性是独立危险因素（骨盆狭窄）。
②年龄：意见不一致，部分文献报道年龄与吻合口瘘的发生有相关性。
③体质指数：BMI ≥ 30 kg/m2 显著增加吻合口瘘的发生率。
④术前合并症：糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症，会增加吻合口漏的发生率；糖尿病为独立危险因素，低蛋白血症将影响瘘口的愈合。
⑤分级：ASA 分级≥Ⅱ或Ⅲ级被认为是吻合口漏危险因素。
⑥术前药物治疗：肿瘤相关药物会影响组织微循环，增加瘘的严重程度；长期应用糖皮质激素以及联合其他免疫抑制药物会增加瘘的风险。
⑦吸烟和饮酒。
⑧肿瘤状况：肿瘤分期和直径是吻合口瘘发生增加的危险因素；肿瘤直径≥ 5cm，吻合口漏的发生率增加 4 倍；⑨肠道准备：肠道准备不佳将增加瘘的风险（2）术中因素①手术方式：不同的吻合方式（端端吻合、端侧吻合等）对于发生吻合口漏的影响无差别，腹腔镜手术与开腹手术吻合口漏发生率无显著差异；TME 手术（全直肠系膜切除手术）比非 TME 手术的吻合口漏发生率更高；taTME（经肛全直肠系膜切除手术）术后吻合口漏的发生风险高于腹腔镜辅助 TME 手术②吻合口距肛缘的距离：独立危险因素，距离 < 5 cm 可使吻合口漏发生风险升高。
③围手术期输血量：术中出血量于漏的发生相关，围手术期输血≥ 400 mL 被认为是吻合口漏的高危因素。
④使用闭合器的数目：≥ 3 个可使吻合口漏的发生风险提高1.42 倍。
⑤预防性肠造口和留置肛管：均显示能降低漏的风险。
⑥其他：保留左结肠动脉、侧方淋巴结清扫等操作对降低吻合口瘘的作用仍存在争议。
直肠癌术后吻合口瘘-文档资料
1
定义
• (1)结肠一直肠吻合处、结肠一肛管吻合处 肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的 相通。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
2
流行病学
• 国外文献报道l% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术
患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2013年-2014年
3
危险因素 术前
4
危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
5
危险因素 •术后
6
危险因素
• 争议
腹腔镜 vs 开腹
7
欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与 开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学 意义 (P>0.05)。
• 盆腔感染？
典型
12
吻合口漏分级
• A 级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭
合前行影像学检查时发现漏，可能导致造口闭合延迟，对 术后治疗无影响。
• B 级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类
患者仅需抗感染及局部引流治疗。
• C 级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表
现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。
8
Meta分析中，腹腔镜组吻合口漏 发生率为 7.6%，而开腹手术组 为 8.9%，两者比较，差异无统 计学意义 (P>0.05)
直肠癌术后吻合口瘘预防及诊治体会
直肠癌术后吻合口瘘预防及诊治体会作者单位：114001 辽宁省鞍山市中心医院通讯作者：刘明辉目的探讨低位直肠癌保肛术后吻合口瘘形成的原因和防治措施。
方法136例低位直肠癌保肛术，术后发生吻合口瘘10例(74%)，对患者发生吻合口瘘的原因和如何预防进行了回顾性分析。
结果直肠癌保肛手术后吻合口瘘发生率为74%，其中8例经非手术治疗痊愈，2例行手术治疗后痊愈。
结论充分的术前准备，重视吻合口的血运、张力，正确使用吻合器，合理放引流管是防止瘘发生的关键。
及时有效的引流，绝大多数患者可获痊愈。
标签：低位直肠癌；吻合口瘘；预防；诊治doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.078随着人民对生活质量的高要求，低位直肠癌的保肛手术不断增加，吻合口瘘成为Dixon术式术后常见并发症，因此如何防治显得尤为重要。
笔者所在科室2007~2009年行Dixon术患者136例，其中10例出现吻合口瘘，现分析如下。
1资料与方法11一般资料吻合口瘘患者10例，其中男6例，女4例，年龄42~82岁，平均62岁。
吻合方式：手工缝合2例，吻合器8例。
病历类型：中分化腺癌7例，黏液腺癌1例，低分化腺癌2例，Dukes C期5例，Dukes B期4例，Dukes A期1例。
所有手术均严格遵循TME手术操作规范。
术中均常规行直肠下切缘快速病理检查，确保下切缘无肿瘤组织残留。
12治疗方法控制局部感染，改善全身营养状况，必须保持骶前引流通畅和反复骶前引流冲洗。
瘘的早期(瘘后1周)行低渣或无渣饮食，2周后行高纤维饮食和软化大便保持胃肠道通畅。
保持骶前引流通畅和反复骶前引流冲洗是治疗直肠癌术后吻合口瘘的关键步骤。
13治愈标准引流管冲洗液清亮，拔出引流管后，进食无腹痛及腹胀，排便、排气通畅。
2结果本组136例患者术后10例（74%）发生吻合口瘘，2例行横结肠造瘘治疗后痊愈（术后1~2个月行造瘘口关闭术），8例行非手术治疗治愈,待大便成型，冲洗液清亮，拔出引流管。
直肠癌保肛术后吻合口瘘原因及防治分析
［ 林 麟 ， 淑华 ， １ 】 周 邵长庚 ， 金 黄色葡萄 球菌在特 应性皮 炎中 的作 等．
用 『＿ Ｊ临床皮肤科杂志 ，０ ０２ （ ）３ ２ ３ ４ Ｊ ２ ０ ，９５ ： １— １．
［ 林麟 ， ２ Ｊ 陈晓 ， 陈敏 ， 湿疹皮 炎中葡 萄球菌及对 常用抗生素耐药性 等． 状况与硝酸益康唑 ， 曲安奈 德霜治疗的观察【 ． Ｊ 临床皮肤科杂志 ， ］
以全 身营养 支持、 局部 冲洗 引流 、 抗生素等 非手 术治疗， ２ 另 例
再 次手术 ， 均获 治愈。 结论 年龄 、 患者情况、 吻合 口位 置、 吻合
技 术及 肠 道 准 备 等 是 吻 合 １愈 合 的影 响 因素 。早 期 诊 断 、 理 ； ２ 合
的 治疗 措 施 是 治愈 吻合 口瘘 的 关键 。
（ ７ ％） ８ ． 给予禁食 、 ５ 抗感 染 、 营养 支持等全身治疗 ， 同时配合肛 管减压 、 经引流管抗生素溶液局部 冲洗等措施。１ ６例吻合 口瘘
患者全部治愈 ， 愈合时间为 １ － ４ｄ ２个月。
３ 讨 论
发症 ， 临床 上不易处理 ， 而且增加 了术后肿瘤局部复发的机会 ，
５年 总体 生存 率 降 低 约 ２ ％ ． 文 对 ２ ０ 直肠 癌 保 肛 手 术 患 ０ 本 ２例
３１ 吻合 口瘘的成 因和危险 因素 ． ３１１ 吻合 口的位置 ．． 肿瘤 的位置决定手 术方式和 吻合
者 的资料进行 回顾性分析 ， 旨在探讨 发生吻合 口瘘 的危险 因素 及 防治措施 ， 提高直肠癌保肛手术的治疗水平 。
控 制 血 糖 水 平 。所 有 手 术 均 严 格执 行 全 直 肠 系 膜 切 除 术 （ ｔ ｔａ ｏｌ
３１ 吻合技 术 ．２ ．
三管引流治疗直肠癌保肛术后吻合口瘘的临床护理
Ｋｅ ｗｏ ｄ ： ｒ ｅｄ ａｎ ｇ Ｒｅ ｔｌ ｎ ｅ Ｋｉｓｈ ａ ｉｔ ｌ Ｎｕ ｓｎ ｙ ｒ ｓ Ｔｈ ｅ ｒ ｉａ ｅ ｃ ａ Ｃａ ｃ ｒ ｓ ｅ ｌｆ ｕａ ｓ ｒｉｇ
【 图分 类 号］ ４ ３ 中 Ｒ ７
ｔ ｅｃ ｉｉａ ｕ ｓｎ ａ ｕ ｅ Ｍ ｅｈ ｄ ： ｙ ｃ ｕ ｔ ａ ｄ ￣ ２ ０ ｅ ｒｉ ｇ ｓ ａ ｒ ｄ ｏ ｇ ｓ ，２ ０ Ｏ ｔ ｅ ａ ｍｉ ｉ ｇ Ｒｅ ｔ ｌ ｎ ｅ ｈ ｌ ｃ ｌ ｒ ｉｇ ｍｅ ｓ ｒ ． ｔ ｏ ｓ Ｍ ｏ ｒｙ ｒ ｎ ｎ ０ ９ｙ ａ ｎ Ａｕ ｕ ｔｃ ｒ ｉ ｎ Ａｕ ｕ ｔ ０ ５ ｔ ｈ ｄ ｔ ｎ ｃａ ｅ ｔ Ｃａ ｃ ｒ
关 键词 ： 管引 流 三 直 肠癌 吻 合 口瘘 护 理
Ａｆｅ ｈｒｅ ｄ ａｎ ｅ ｔｅ ｃ ａ ｎｃ ｒｇ ａ ａｎ ｅ ｓｔ ｅ ａ ｕ ｅ ｈｎ ｑ ｅ，ｋｉｓｔ ｅ ｌｆｓｕｌ ｌ ｃ ｌｎｕ ｓｎ ｔｒｔ ｅ ｒ ｉａｇ ｒ ａｔＲｅ ｔ ｌＣａ ｅ ｕ ｒ ｔｅ ｈ ｎ ｓ ｔｃ ｉ ｕ ｓ ｈｅｈ ａ ｉｔ ａ ｃｉ ａ ｒ ｉｇ ｎｉ ＬｉＸｉ ｏ ｅ ａｍ ｉ
ｐａ ｉｎｔｈａ ｕａ ａ ｔ ｅ ｈｅａ ｓ ｔｃ ｉ ｅａｎ Ｏ ｔ ｅ ｐ ｔｅ ｏ ｉ ｐ ｅ ｅ ｅ ｈｒｅ ｄｒｉ ａ ｅ ｈａ ｍｐｌｍ ｅ ｔ ｄ ｔ ｏｓｔｖ ｕｒ ｉｇ ｔｅ ｓ ｇ ｒ ｎ ｅ ｄ ｔ ｎｕ ｅ ｈｎｑｕ ｄ ｔ ｈ ａ ｉｎｔｗｈ ｍ ｌｍ ｎｔｄ ｔ ｅ ａｎ ｇ ｓｉ ｅ ｎ ｅ ｈｅ ｐ ｉｉ ｅ ｎ ｓｎ ｍ ｅ ｓ ｅ Ｒｅ ｕｔ ： ｃ ｓ ｋｓ ｅ ｈｅｈ ａ ｉｔ ｌ ｘａ ａ ｕｒ ． ｓ ｌｓ Ｏｃ ｕｒ ｉｓ ｓｔ ｅ ｌｆｓ ｕ ａ６ ｅ ｍｐｌｓ，ｂ ｃ ｕｓ ｆｅ ｈｒ ｅｃ ｖｔ ｒ ｉ ａ ｅ ｔ ｅｃ ｅ，１ｅ ｍ ｐｅ ｐ ｔｅ ｔｐ ｅ ｅ ｔ ｅ ｅ ａ ｅａ ｔ ｒｔ ｅ ａ ｉｙ ｄ ａ ｎ ｇ ｕｂ ｕｒ ｘａ ｌ ａ ｉｎ ｒ ｓ ｎ ｓ
直肠癌Dixon术后吻合口瘘经验总结
食 管 胃 连接 处 抗 反流 屏 障 中 ，重 要 的结 构 是 食 管 下端 括 约 肌 （ＬＥＳ）。ＬＥＳ是在食管 与胃交 界线之上３～５ｃｍ范 围内的高压 区 ，构成 一 个压力屏 障，起着防止 胃内容物反 流人食管 的生理作用 。ＬＥＳ压 过
低和腹 内压 增加 时不 能引起有力 的ＬＥＳ收缩反应 者 ，则可导 致胃食管 反 流病 （ＧＲＥ）。
采用统计学软 件包ＳＰＳＳ１３．０对两组患者 进行统计学 处理 ，两组 患 者总有效率 比较 采用 卡方检验 ，Ｐ＜０．０５，显示两组总有效率有统计学 差异 。 ２结 果
两组患者 治疗 后，经临床治疗效果评定 。结果见表 １。
表 １ 两组 患者 治疗后 临床 治疗 效果评 定结果
注 ：两组 患者总 有效率 比较 ，差 异有 统 计 学意义 ，Ｐ＜０．０５ ３讨 论
在本 文 中 ，应用 马来 酸 曲美 布 汀联 合奥 美拉 唑治疗 反流 性食 管 炎 ，患者 临床症状 得到显著改善 ，临床治疗 效果显著 ，值 得借鉴。 参 考文 献 ［１ ］ 陈卫 昌．反 流性食 管炎 的诊治规 范 ［Ｊ］＿苏 州医学 ，２００８，３１（２）：６７－６８． ［２］ 邢开 慧，马 方 兰．雷 贝拉 唑联 合 马来 酸 曲美布 汀治疗 反 流性 食管
直肠癌前切除术后吻合口瘘123例诊治分析
注 ： 对 照组 比较 ， ＜ ． ５ 与 Ｐ ０ ０
表 ２ 治疗组与对照组治疗前后神经功能缺损程度评分 比较
再灌注后 ，｛ ｆ由基会 诱导缺血 脑组织 出现 血管 内皮 损伤 、 促进 颅
内Ⅲ血 和加重脑 水肿 （ 血管 源性 水肿 ） 由丁内皮 细胞是 血脑 屏 ， 障的一 个重要组成部分 ， 通过抗 自由基 改善 内皮 细胞 损伤对 于预 防再灌注诱导 的血管源 性水肿 极为重要 Ｊ 。依 达拉奉 的主要 成 分为 ３一甲基 一１ 一苯基 一 ２一吡唑啉 一 ５一酮。是 一 种 强效 的羟 一 自由基清楚剂及抗氧化剂 ， 可以清除体内的活性氧分子及脑 内 其
中外 医学 研 究
２１ ０ １年 １ １月
第 ９卷
第３ ３期
Ｃ Ｉ Ｅ ＥＡ Ｄ Ｆ Ｒ ＩＮ ＭＥ Ｉ Ａ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ Ｈ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ Ｅ Ｇ ＤＣ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ
临 床 研 究
ｔ ，
ｌ ．Ｉ｜｜ Ｉ ． ｜ －｜ Ｉ
表 １ 治疗组 与对照组治疗后疗效 比较 ［ ， （ ） ｎｎ ％ ］
【 关键词 】 直肠癌 ； 直肠癌前切除术 ： 吻合 口 瘘
吻合 口瘘是直肠 癌前切 除术后严 重 的并 发症之 一 。术后 吻 合 口瘘发生率 ， 文献报道不尽相 同 ， 国外 为 ５ １ ％［ ， ％ ５ １ 国内有 Ｊ 相似报道 ３ ３ 一１ ％ 。如何 预 防和 治疗是 外科 医生 常常 面 ．％ ０ 临 的一大 问题 。现结合笔者所在 医院 １ ０例吻合瘘患者 的临床资
造楼 闭瘘 术 ； 其他 ８ 例吻合 口瘘经骶前 引流 、 冲洗、 加强营养 、 治疗伴 随疾病 均治愈 出院。结论
吻 合 口瘘 的发 生 。
吻合 口瘘是直肠癌 前切 除术最 重要 的
结直肠癌术后吻合口瘘的预防、诊断及治疗
结直肠癌术后吻合口瘘的预防、诊断及治疗结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率逐年升高，手术治疗是最有效的治疗方法，而吻合口瘘依然是结直肠癌患者术后最严重、最常见的并发症，尤其在结肠和直肠间的吻合。
本文通过对近期国内外相关研究进行总结，以期望降低吻合口的发生率及死亡率。
Abstract：Colorectal cancer is a common malignant tumor of the digestive tract.Its morbidity and mortality are increasing year by year. Surgical treatment is the most effective treatment，and anastomotic fistula is still the most serious and common complication in patients with colorectal cancer.Especially in the anastomosis between colon and rectum.This paper summarizes the recent researches at home and abroad in order to reduce the incidence and mortality of anastomotic stoma.Key words：Colorectal neoplasms；Anastomotic fistula；Surgery；Prophylactic fistula结直肠癌（colorectal cancer）是消化道常见的恶性肿瘤，每年约有136万新发病例，全球每年约70万人死亡[1]。
我国结直肠癌发病率和死亡率更高，发病率居我国恶性肿瘤第三位，死亡率第五位[2]。
手术切除对于改善可切除结直肠癌的预后是非常必要的，尽管手术方式和吻合技术有很大改进，而术后吻合口瘘仍是最严重的并发症之一，它不仅增加住院时间，增加患者负担，更被认为是局部复发的高危因素，减少癌症特异生存时间[3]。
低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的治疗与护理
低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的治疗与护理摘要】总结了32例低位直肠癌保肛手术后吻合口瘘患者的临床特点及治疗与护理。
措施主要包括禁食、营养支持；维持水、电解质及酸碱平衡；合理应用抗生素；生理盐水加庆大霉素或甲硝唑经骶前引流管冲洗、保持引流通畅的负压吸引；应用生长抑素、严密观察病情变化、做好心理护理等，28例(87.5%)吻合口瘘经保守治疗后治愈，4例(12.5%)吻合口瘘行结肠造口术后治愈。
及时发现并处理对吻合口瘘的治愈至关重要。
【关键词】直肠癌；保肛手术；吻合口瘘；治疗与护理【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）20-0280-03直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，居消化道癌症发病率的第二位，国内低位直肠癌占整个直肠癌发病比例约65％～75％。
随着手术技术的改进，吻合器等手术器械的应用，使许多低位直肠癌、超低位直肠癌保肛成为可能，明显提高了患者的生存质量，但术后吻合口瘘的发生率也随之增加, 吻合口瘘的发生不仅影响伤口愈合，延长住院时间，增加经济费用，还造成患者身心痛苦，若处理不当，可危及生命。
因此，正确诊治和护理具有重要意义。
1.临床资料1.1 一般资料我院2009年6月～2014年12月行低位直肠癌保肛术468例，其中男320例，女148例，年龄43～82岁，平均61.3岁。
肿瘤下缘与肛缘距离为4～8cm，所有病例术前肠镜下活检病理确诊为直肠下段癌。
术后32例发生吻合口瘘，男23例，女9例。
1.2 吻合口瘘发生时间及主要表现本组吻合口瘘发生于术后3～14d，其中发生于术后3d 3例，术后5～8d 24例，术后10d 4例，术后14d 1例。
临床表现为术后体温正常3～5d后再度升高或持续低热或高热不退；血象检查白细胞及中性粒细胞增加；出现腹胀、腹痛，肛门坠胀感，部分患者有便血或腹膜刺激症表现；引流管一般先有少量淡红色浑浊物排出且引流量增加，大部分患者接着有粪便样物排出，有时有气泡溢出。
1例直肠癌术后患者吻合口瘘治疗体会
・
短 篇 报 道 ・
１例 直 肠 癌 术 后 患者 吻合 口瘘 治 疗 体 会
刘 睿
【 要 】 目的 摘 探 讨 直 肠 癌 术 后 吻 合 口瘘 的 影 响 因 素 及 处 理 办 法 。方 法 对 １ 老 年 直肠 癌 术 后 例
吻 合 口瘘 患者 的 处 理 进 行 了 回顾 性 分 析 ， 结 吻合 口瘘 的影 响 因素 。结 果 患 者 痊 愈 出院 ， 未再 次 手 总 并
术 治 疗 ， 效 明 显 。结 论 吻合 口瘘 是 直 肠癌 保 肛 手 术 后 一 种 常 见 的 并 发 症 ， 发 生 与 患 者 营 养 状 态 ， 疗 其
了处 理 ， 取 得 了较 满 意 的效 果 ， 并 现报 道 如 下 。
１ 资 料 与 方 法
提 高 ， 吻合 口瘘 仍 然 是 低 位 直 肠 癌 术 后 患 者 常 见 的 、 重 的 但 严 并 发 症 之 一 。国 外 近 年 报 道低 位 直 肠 癌 术后 吻合 口瘘 的 发 生
吻 合 口局 部 感 染 ， 合 口张 力及 血供 等 因 素 有 关 。 吻
【 键 词】 直 肠 癌 瘘 关 吻合 口
吻 合 口瘘 是 直 肠 癌 术 后 严 重 的 、 命 的并 发症 之一 ， 外 致 国 近 年 报 道 低 位 直 肠 癌 术 后 吻 合 口瘘 的 发 生 率 为 ３ ８ ～ １ ． ． １ ６ Ｌ ， 多 学 者 曾对 吻 合 口瘘 的相 关 因素 及 治 疗 措 施 进 行 总 １众 ］ 结 。２ １ ０ １年 ８月笔 者 对 １例 老 年 直 肠 癌 术 后 肠 瘘 患 者 进 行
直肠癌术后吻合口瘘的观察及护理
直肠癌术后吻合口瘘的观察及护理摘要】直肠癌是发病率较高的恶性肿瘤之一，手术切除是其主要的治疗手段。
本文探讨如何对直肠癌术后发生吻合口瘘的病人采取积极有效的护理措施，并总结其护理体会。
【关键词】直肠癌吻合口瘘护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）06-0191-02直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，在胃肠道恶性肿瘤中仅次于胃癌，而直肠癌根治术是外科治疗的重要手段，其术后吻合口瘘是最严重的并发症之一，若处理不当可危及生命。
我院2011年1月至2012年12月共发生直肠癌术后吻合口瘘4例，经过积极治疗，瘘口愈合出院。
现将观察及护理体会报告如下。
1 临床资料本组4例，男3例，女1例，年龄上其中1例（男）34岁，另3例为60～69岁，平均58岁，癌症距肛门4～7 cm。
均于术后3～5 d发生吻合口瘘，均经美兰试验和X线片证实吻合口瘘，医嘱给予抗炎、补液、持续腹腔冲洗及其他对症处理，并积极给予有效的护理，瘘口均顺利愈合。
2 病情观察术后必须严密观察病情变化，及时发现并作出正确诊断，一般术后3～5 d最容易发生吻合口瘘，在此期间要特别注意患者体温及引流液的变化，吻合口瘘患者容易发生水、电解质紊乱和酸碱失衡，应重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性，观察肠蠕动、腹胀程度，精确计算腹腔冲洗引流量，动态监测水、电解质、肾功能和血气变化。
3 护理对策3.1加强基础护理直肠癌术后吻合口瘘患者全身自主活动能力差，营养状况差，因此更需要加强基础护理。
①做好基础护理，给予半卧位，定时翻身，拍背，指导患者作深呼吸运动，防止肺部感染，这样也有利于腹腔引流管的引流。
②口腔护理，定时刷牙，防止口腔黏膜破损及感染。
③皮肤护理，患者术后机体的营养状况有不同程度的下降。
要定时给予按摩，保持皮肤清洁干燥，床褥平整，防止压疮的发生。
④观察切口有无渗液渗血。
如切口敷料潮湿，应及时通知医生换药。
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治疗
• 保守：心电监护
手术
•
吸氧
•
禁食
•
补液
•
抗感染（可依据药敏）
•
生长抑素
•
保持引流通畅
•
扩肛
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7
欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与
开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学
意义 (P>0.05)。
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8
Meta分析中，腹腔镜组吻合口 漏发生率为 7.6%，而开腹手术 组为 8.9%，两者比较，差异无 统计学意义 (P>0.05)
⑦直肠镜检查可发现吻合口漏口。
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临床表现
• (2) 非典型表现： • 不规则中低热、便频、里急后重，随后渐
出现腹下区局限性腹膜炎和（或）麻痹性 肠梗阻，盆腔引流物可有絮状物
• 盆腔感染？
典型
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吻合口漏分级
• A 级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭
合前行影像学检查时发现漏，可能导致造口闭合延迟，对 术后治疗无影响。
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临床表现
• 典型表现： • ①发热 • ②直肠刺激征、急性弥漫性腹膜炎体征。
• ③盆腔引流量增加及性状改变（呈混浊、 脓性，引流出气体或粪渣样物质）
• ④行直肠指检可触及吻合口漏口。
• ⑤重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染性 休克等。
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⑥辅助检查： WBC 或中性粒细胞、CRP、 CT、MRI、经肛门或经腹部引流管造影检查 可发现吻合口漏口及周围积液。
• Scepanovic 等发现术后第 3 天的CRP<135 mg/L， 则一般不会发生吻合口漏（其阴性预测值为 95.4%）且可以办理出院。
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14
•Daams 等通过放置腹膜微透析管来持续监测腹腔 内的乳酸水平，以此了解吻合口周围局部代谢及缺 血情况
•三摸+密切关注引流情况
• 生命体征 • 腹部体征 • 肛门
患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2013年-2014年
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3
危险因素
术前
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4
危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
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5
危险因素 •术后
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6
Hale Waihona Puke 危险因素• 争议腹腔镜 vs 开腹
直肠癌术后吻合口瘘
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1
定义
• (1)结肠一直肠吻合处、结肠一肛管吻合处 肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的 相通。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
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2
流行病学
• 国外文献报道l% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术
• B 级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类
患者仅需抗感染及局部引流治疗。
• C 级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表
现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
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早期预测
• 高峰期：术后3-5天
• Ellebaek 和 Qvist 发现联合检测 IL-4、IL-6 和 ILIO 的变化情况可早期准确预测是否有吻合口漏。