直肠癌术后吻合口瘘ppt课件
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直肠癌术后吻合口出血PPT课件
• 术后病理提示：直肠中低分化腺癌伴灶性坏死， 深部浸润至纤维膜外
• 患者于术后第7天出现肛门处出血，暗红色，量约 100ml，并持续缓慢出血
.
7
• 下一步该如何治疗？
– 保守 ? – 手术 ? – 其他?......
.
8
直肠术后吻合口出血
.
9
特点
• 隐匿性出血较多，多数病人临床表现为术 后反复排鲜红或暗红色血便，有凝血块流 出，出血量50-300ml/d，可伴有直肠刺激 症状如里急后重感。
– 直肠镜下往往无法清晰显露出血部位
王志刚,阎钧.重视内痔导致低位直肠吻合术后. 吻合口出血的防治[J]国际外科学杂
15
志,2013,40(8):572-574
治疗措施
• 保守治疗
– 局部填塞止血
• 位置较低 油砂布 去甲肾/凝血酶 • 带有气囊的肛门管压迫 气管插管 二囊三
腔管 • 中药保留灌肠
• 多发生于术后4h至9d • 吻合口持续性出血较少见
.
10
流行病学
• 文献报道发生率为：1.5% - 6.7%
• 池畔 回顾直肠癌根治术患者，腹腔镜组与 开腹组吻合口出血分别为5.8%与3.5%。
.
11
发生原因
• 手术器械相关的术后吻合口出血：
– 圆形吻合器操作不当 超过30s – 吻合器击发时未能一次击发到底，致吻合器闭
.
2
辅助检查
病理：
直肠中分化腺癌
.
3
辅助检查
胸片
双肺纹理增强 主动脉型心脏
.
4
辅助检查 CT
腹主动脉下段溃疡及粥样斑块，双侧髂血 管增粗
.
5
辅助检查
直肠左前壁非均匀性增厚，增强后病 灶强化
• 患者于术后第7天出现肛门处出血，暗红色，量约 100ml，并持续缓慢出血
.
7
• 下一步该如何治疗？
– 保守 ? – 手术 ? – 其他?......
.
8
直肠术后吻合口出血
.
9
特点
• 隐匿性出血较多，多数病人临床表现为术 后反复排鲜红或暗红色血便，有凝血块流 出，出血量50-300ml/d，可伴有直肠刺激 症状如里急后重感。
– 直肠镜下往往无法清晰显露出血部位
王志刚,阎钧.重视内痔导致低位直肠吻合术后. 吻合口出血的防治[J]国际外科学杂
15
志,2013,40(8):572-574
治疗措施
• 保守治疗
– 局部填塞止血
• 位置较低 油砂布 去甲肾/凝血酶 • 带有气囊的肛门管压迫 气管插管 二囊三
腔管 • 中药保留灌肠
• 多发生于术后4h至9d • 吻合口持续性出血较少见
.
10
流行病学
• 文献报道发生率为：1.5% - 6.7%
• 池畔 回顾直肠癌根治术患者，腹腔镜组与 开腹组吻合口出血分别为5.8%与3.5%。
.
11
发生原因
• 手术器械相关的术后吻合口出血：
– 圆形吻合器操作不当 超过30s – 吻合器击发时未能一次击发到底，致吻合器闭
.
2
辅助检查
病理：
直肠中分化腺癌
.
3
辅助检查
胸片
双肺纹理增强 主动脉型心脏
.
4
辅助检查 CT
腹主动脉下段溃疡及粥样斑块，双侧髂血 管增粗
.
5
辅助检查
直肠左前壁非均匀性增厚，增强后病 灶强化
直肠癌术后吻合口瘘
Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery. 2010 Mar;147(3):339-51.
1233
9
no difference in the leakage rate.
732
prospective, multicenter, randomized study
stapled anastomoses are as safe as manually constructed anastomoses
Lopez-Kostner F Vignali
leakage rate
漏24例（11%），吻合口均低于6cm
吻合口高于15cm为0.14%,10-15cm为5.4%，低于10cm为 8.4% 高位前切除为1%，低于7cm为7.7%，多因素分析唯一危 险因素是低于7cm
219
819 1014
• These data provide substantial evidence that lower anastomoses are prone to leakage.
术前放疗(Preoperative Radiation Therapy)
• These conclusions must be interpreted with caution since the absence of concomitant chemotherapy and the liberal use of a protective stoma in that study may have obscured the data
手术后肠瘘的护理PPT课件
心理支持
保持乐观积极的心态，树立战胜
01
疾病的信心 学会自我调节，避免焦虑、抑郁
02
等负面情绪 保持良好的人际关系，与家人、
03
朋友、医护人员保持沟通 参加康复活动，增强自我价值感， 04 提高生活质量
谢谢
瘘口周围皮肤损伤：肠瘘可能 导致瘘口周围皮肤损伤，需要 及时处理
肠梗阻：肠瘘可能导致肠梗阻， 需要及时处理
并发症的预防
保持伤口清洁，避免 感染
A
加强营养支持，提高 免疫力
C
Байду номын сангаас
B
保持引流通畅，防止 堵塞
D
密切观察病情，及时 发现并处理并发症
并发症的处理
感染：加强抗感 染治疗，保持伤 口清洁
出血：止血， 输血，必要时 手术止血
术后感染 营养不良
肠瘘的护理要点
饮食护理
饮食原则：高蛋白、高热量、高维生素、易消化 食物选择：瘦肉、鱼、豆腐、蔬菜、水果等 进食方式：少食多餐，避免过饱 避免刺激性食物：辛辣、油腻、生冷等 保持水分平衡：适量饮水，避免脱水
伤口护理
保持伤口清洁，避免感染 定期更换敷料，保持伤口干燥 观察伤口渗出液的颜色、性质和量 发现异常情况，及时报告医生 指导患者进行自我护理，提高自我管理能力
02 04
肠瘘分为内瘘和外 瘘
外瘘是指肠道与腹壁 或其他器官之间形成 的异常通道
肠瘘的分类
外瘘：肠管与腹壁外皮肤相通
0 50
40 30 20 1
内瘘：肠管与腹壁内器官相通 高位瘘：瘘口位于十二指肠或空肠上段 低位瘘：瘘口位于回肠或结肠下段 复杂性瘘：瘘口多、位置深、治疗困难
肠瘘的原因
手术操作不当 吻合口张力过大 患者自身免疫功能低下
最新直肠癌手术吻合口漏诊疗预防和处置专家共识主题讲座课件
根据吻合口漏发生的时间分为：早期漏（术后30d内）和迟发漏（术后30d后） [7]。（专家赞成率65.91%）
一、直肠手术吻合口漏的定义、诊断与分级
（二）直肠吻合口漏的诊断与分级
吻合口漏分级方法并不统一。2010年，ISREC提出了目前国际较为公认的吻合口漏分级方法，将直肠吻合口漏分为三级。
二、直肠癌手术吻合口漏的相关危险因素
3.体质指数（bady mass index，BMI）： 直肠癌术后吻合口漏与高BMI密切相关。 BMI≥30kg/m2显著增加吻合口漏的发生率[14]。 （专家赞成率88.64%）
二、直癌手术吻合口漏的相关危险因素
4.术前合并症：
患者术前有糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症，会增加吻合口漏的发生率 [8，16]。（专家赞成率97.73%）
6.吸烟和饮酒： 吸烟和饮酒被认为是吻合口漏的高危因素[22]。
吸烟相关的微血管疾病可能影响结直肠的血供，导致吻 合口继发缺血。酗酒可能与营养不良相关，术后易发生 心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是发生吻合口 漏的可能机制。（专家赞成率56.82%）
吻合口漏（anastomotic leakage AL）
概
况
发生率4%~15.9%，病死率可高达16%。 随着全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术的推广、腹会阴联 合切除手术数量的减少以及低位（超低位）吻合的增加，加之微创技术的普及、新 辅助治疗策略的实施以及器械吻合技术的发展，使得直肠癌术后吻合口漏持续成为 结直肠外科的热点问题。中华医学会外科学分会结直肠外科学组发起并组织国内部 分结直肠外科专家(60+位)，制定《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专 家共识（2019版）》。
一、直肠手术吻合口漏的定义、诊断与分级
（二）直肠吻合口漏的诊断与分级
吻合口漏分级方法并不统一。2010年，ISREC提出了目前国际较为公认的吻合口漏分级方法，将直肠吻合口漏分为三级。
二、直肠癌手术吻合口漏的相关危险因素
3.体质指数（bady mass index，BMI）： 直肠癌术后吻合口漏与高BMI密切相关。 BMI≥30kg/m2显著增加吻合口漏的发生率[14]。 （专家赞成率88.64%）
二、直癌手术吻合口漏的相关危险因素
4.术前合并症：
患者术前有糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症，会增加吻合口漏的发生率 [8，16]。（专家赞成率97.73%）
6.吸烟和饮酒： 吸烟和饮酒被认为是吻合口漏的高危因素[22]。
吸烟相关的微血管疾病可能影响结直肠的血供，导致吻 合口继发缺血。酗酒可能与营养不良相关，术后易发生 心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是发生吻合口 漏的可能机制。（专家赞成率56.82%）
吻合口漏（anastomotic leakage AL）
概
况
发生率4%~15.9%，病死率可高达16%。 随着全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术的推广、腹会阴联 合切除手术数量的减少以及低位（超低位）吻合的增加，加之微创技术的普及、新 辅助治疗策略的实施以及器械吻合技术的发展，使得直肠癌术后吻合口漏持续成为 结直肠外科的热点问题。中华医学会外科学分会结直肠外科学组发起并组织国内部 分结直肠外科专家(60+位)，制定《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专 家共识（2019版）》。
《吻合口瘘》PPT课件
抗酶）能力 • 熟练掌握吻合器操作技术，选择合适的吻合器型号 • 良好充分的切口暴露，是预防吻合口瘘技术原因的重要环节 • 克服心理障碍和顾虑，谨慎、自信、从容、适度的操作，也是预
防吻合口瘘的重要技术环节
医学PPT
9
食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因
• 食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗 干扰能力弱的一个重要主体因素
• 吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻 合口闭合强度不足，在张力/压力的干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜 下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃 疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘
• 各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘
医学PPT
8
食管胃吻合口瘘形成的技术原因---预防
• 血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈 部、胸内吻合口瘘发生率显著差异
医学PPT
13
食管胃吻合口瘘形成的物理原因--预防
• 胃充分游离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口 纵向张力
• 加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度 偏紧打结，必要时周围组织包埋吻前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用 声门开放式咳嗽，咳嗽时颈部伤口加压，保持胃管引 流减压的功效，留置胃管一周以上，使环咽肌处于半 开放状态，尽量减少吻合口愈合过程的物理干扰
• 阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形 成有效网络，影响组织愈合
• 缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱 • 食管胃组织相容性差，抗酸能力弱 • 周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口
的自愈
医学PPT
10
食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防
• 避免过多过广的残端游离导致残端缺血 • 吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力 • 术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺
防吻合口瘘的重要技术环节
医学PPT
9
食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因
• 食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗 干扰能力弱的一个重要主体因素
• 吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻 合口闭合强度不足，在张力/压力的干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜 下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃 疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘
• 各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘
医学PPT
8
食管胃吻合口瘘形成的技术原因---预防
• 血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈 部、胸内吻合口瘘发生率显著差异
医学PPT
13
食管胃吻合口瘘形成的物理原因--预防
• 胃充分游离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口 纵向张力
• 加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度 偏紧打结，必要时周围组织包埋吻前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用 声门开放式咳嗽，咳嗽时颈部伤口加压，保持胃管引 流减压的功效，留置胃管一周以上，使环咽肌处于半 开放状态，尽量减少吻合口愈合过程的物理干扰
• 阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形 成有效网络，影响组织愈合
• 缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱 • 食管胃组织相容性差，抗酸能力弱 • 周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口
的自愈
医学PPT
10
食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防
• 避免过多过广的残端游离导致残端缺血 • 吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力 • 术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺
直肠癌造口ppt课件
进行适当填补
造口缺血坏死的临床表现及其处理
重度造口缺血坏死
造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，
摩擦粘膜未见出血点，这时造口为严重缺血坏死。
处理 宜再行急诊手术，切除肠段，重作肠造口。
肠造口周围皮肤炎症
造口周围皮肤问题是最常见的造口并发症 造口护理的最基本内容就是皮肤护理 皮肤问题与产品质量、护理方法有关 回肠、尿路造口的皮肤问题最为常见
造口护理
造口并发症及其处理
造口护理
肠造口常见并发症
造口护理
肠造口出血
较轻微的早期并发症，常发生在术后头72小时 原因 – 多数是肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血 – 肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落 处理 – 用棉球或纱布稍加压迫即可止血 – 若出血较多较频，可以用1％肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南 白药粉外敷 – 更多的出血则可能需要拆开1~2针粘膜皮肤缝线，找寻出血点加以钳 扎，彻底止血。
造口护理
肠造口周围皮肤炎症的类型
刺激性皮炎
过敏性皮炎 皮肤机械性损伤
肠造口周围皮肤刺激性皮炎
刺激性皮炎——便液发生渗漏，刺激皮肤而成。引起渗漏的原因： 造口位置不当或周围皮肤有凹陷、疤痕、褶皱 造口高出皮肤部分太短（尤其回肠造口和尿路造口） 造口护理用品使用不当或者剪孔不合适 粘胶溶解 其它原因 处 理 • 检查底盘粘胶,看何处发生渗漏 • 遵从造口周围皮肤护理原则 • 选择合适的造口护理用品 • 溃疡粉或皮肤保护膜 • 脓性溃疡可以使用稀释后的高锰酸钾溶液清洗
造口护理
造口护理
肠造口缺血坏死
严重的早期并发症，往往发生在术后24～48小时 原因 损伤结肠边缘动脉 提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管 造口孔太小或缝合过紧，影响肠壁血供
肠造瘘术PPT优质课件
乙状结肠造瘘术
乙状结肠造瘘术是将乙状结肠近端移至左下腹腹 壁，形成单口式造瘘，常作为永久性肛门，已有用 作暂时性人工肛门的。
适应症： 1.直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的肛管癌，作永 久性人工肛门； 2.外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门（一般用乙状结肠 袢式造瘘术）； 3.用于直肠的感染、狭窄及梗阻。
空肠造瘘术
肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘术，多用于插管式造瘘。
空肠造瘘术
适应症： 1.幽门梗阻、十二指肠瘘、胃肠吻合口瘘及营 养不良者； 2.食管狭窄，不能进食，全身营养不良，而狭 窄又不能手术解除者。 3.胰头、壶腹部癌致梗阻性黄疸，无法施行根 治术，行胆肠内引流术又无条件时，胆汁可经 胆道外引流，再自空肠造瘘返入肠腔 4.急性重型胰腺炎术后估计短期内不能进食， 可经空肠造瘘补充营养。
回肠双口式造瘘术
回肠双口式造瘘术是一种暂时性的不完全性肠造瘘术。 适应症：绞窄性肠梗阻、肠坏死或外伤性肠破裂，有严重 休克、衰竭、不能耐受一期手术切除者，可先将肠外置， 待患者病情好转，肠壁、肠壁间粘膜好转后切除肠袢作双 口式肠造瘘。
回肠单口式肠造瘘
回肠（末端）单口式造瘘术是一种永久性或暂时性的完全 造瘘术。 适应症： 1.慢性广泛溃疡性结肠炎病人，不能耐受一期结肠切除， 可先做回肠造瘘，待病情好转后再行切除。 2.作为多发性结肠息肉病分期结肠切除术前或术中的一个 步骤。 3.重危急性结肠梗阻病人，用以暂时解除肠梗阻。
肠造瘘并发症及处理
一、造瘘口周围皮炎 处理：指导患者在使用一种造口品牌时最好先 做过敏试验，以预防过敏性皮炎发生 合理指导 饮食，多食膳食纤维，并指导进行排便功能训 练，使大便成形减少刺激，对已出现的皮炎， 在正确清洁造口周边皮肤同时，可使用皮肤保 护膜或造口粉，配合防漏膏进行护理 。
直肠癌术后吻合口瘘-文档资料
直肠癌术后吻合口瘘
1
定义
• (1)结肠一直肠吻合处、结肠一肛管吻合处 肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的 相通。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
2
流行病学
• 国外文献报道l% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术
患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2013年-2014年
3
危险因素 术前
4
危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
5
危险因素 •术后
6
危险因素
• 争议
腹腔镜 vs 开腹
7
欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与 开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学 意义 (P>0.05)。
• 盆腔感染？
典型
12
吻合口漏分级
• A 级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭
合前行影像学检查时发现漏，可能导致造口闭合延迟，对 术后治疗无影响。
• B 级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类
患者仅需抗感染及局部引流治疗。
• C 级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表
现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。
8
Meta分析中，腹腔镜组吻合口漏 发生率为 7.6%，而开腹手术组 为 8.9%，两者比较，差异无统 计学意义 (P>0.05)
1
定义
• (1)结肠一直肠吻合处、结肠一肛管吻合处 肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的 相通。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
2
流行病学
• 国外文献报道l% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术
患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2013年-2014年
3
危险因素 术前
4
危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
5
危险因素 •术后
6
危险因素
• 争议
腹腔镜 vs 开腹
7
欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与 开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学 意义 (P>0.05)。
• 盆腔感染？
典型
12
吻合口漏分级
• A 级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭
合前行影像学检查时发现漏，可能导致造口闭合延迟，对 术后治疗无影响。
• B 级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类
患者仅需抗感染及局部引流治疗。
• C 级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表
现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。
8
Meta分析中，腹腔镜组吻合口漏 发生率为 7.6%，而开腹手术组 为 8.9%，两者比较，差异无统 计学意义 (P>0.05)
直肠癌术后吻合口漏 ppt课件
20
4.2合理的手术操作
4.2.1保证吻合口良好血供：(1)肠系膜下动脉高位结 扎。Rutegard等对1101例直肠癌患者的研究结果显 示：行肠系膜下动脉高位结扎并不会增加术后吻合 口漏的发生率。行低位直肠癌手术时常规在距离肠 系膜下动脉根部0.5 cm处结扎、切断该血管，以方 便将结肠拉至盆底行低位吻合，关键是术中游离及 剪裁左半结肠系膜时应注意保护结肠的边缘血管弓 （尤其是左结肠动脉升降支分叉点），则不会影响 下拉肠管的血运。
直肠癌术后吻合口漏 ppt课件
11
近年来腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用越来越广
泛，多个大型临床中心研究结果表明：直肠癌腹腔 镜手术与传统开腹手术比较未增加术后吻合口漏的 发生率。欧洲COLORⅡ临床试验研究结果表明： 直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与开腹手 术组分别为12.58% (58/461)和10.42%( 25/240)， 两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
❖ 直肠癌术后直肠阴道瘘是吻合口漏的特殊临床表现， 近年来随着新辅助放疗技术的开展，该并发症的发 生率有所升高，国外研究报道其发生率为0. 9% 9.9% 。国内有学者报道其发生率为10. 16%。
直肠癌术后吻合口漏 ppt课件
9
既往研究结果表明吻合口漏的发生与多种因素有关，
其危险因素主要包括：男性、高龄、肥胖、营养不 良、吸烟、美国麻醉医师协会( American Society ofAnesthesiology，ASA)分级、糖尿病史、术前行 新辅助放化疗、手术时间延长、术中出血量大、吻 合口位置、吻合口张力过高、吻合口血运不佳、非 甾体类药物的应用等。虽然上述因素在不同的临床 研究中得到证实，但是不同研究单位报道的危险因 素的全面性不尽相同，且也存在各家报道不一的情 况。
最新吻合口瘘ppt课件
抗酶）能力 • 熟练掌握吻合器操作技术，选择合适的吻合器型号 • 良好充分的切口暴露，是预防吻合口瘘技术原因的重要环节 • 克服心理障碍和顾虑，谨慎、自信、从容、适度的操作，也是预
防吻合口瘘的重要技术环节
食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因
• 食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗 干扰能力弱的一个重要主体因素
• 血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈 部、胸内吻合口瘘发生率显著差异
食管胃吻合口瘘形成的物理原因--预防
• 胃充分游离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口 纵向张力
• 加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度 偏紧打结，必要时周围组织包埋吻合口
• 吻合器的吻合方式可有效提高吻合口抗张抗压能力 • 加强术前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用
• 吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生的 主要组织学基础和保障
• 加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针距边距，适 度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力组织片，加强吻合口的 密闭性和坚固性
• 加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整， 确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗压/抗酸/
• 阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形 成有效网络，影响组织愈合
• 缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱 • 食管胃组织相容性差，抗酸能力弱 • 周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口
的自愈
食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防
• 避免过多过广的残端游离导致残端缺血 • 吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力 • 术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺
晚期临床表现
• 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼 痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸 穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明 确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部 吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多 ，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断， 本组有1例颈部吻合口瘘就表现为反复胸部疼痛，高热，术侧呼 吸音减弱，开始按脓胸处理，放置胸管引流，可见有大量脓液 引流，在患者进食后胸腔引流出食物残渣后，进而口服美兰， 可见胸管引流蓝色胸液，确诊为颈部吻合口瘘，予开放颈部伤 口引流，脓胸逐渐控制，此病人为较低位颈部吻合口瘘，此种 瘘可引流入胸内，其症状与胸内吻合口瘘相同，注意与脓胸鉴 别。
防吻合口瘘的重要技术环节
食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因
• 食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗 干扰能力弱的一个重要主体因素
• 血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈 部、胸内吻合口瘘发生率显著差异
食管胃吻合口瘘形成的物理原因--预防
• 胃充分游离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口 纵向张力
• 加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度 偏紧打结，必要时周围组织包埋吻合口
• 吻合器的吻合方式可有效提高吻合口抗张抗压能力 • 加强术前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用
• 吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生的 主要组织学基础和保障
• 加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针距边距，适 度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力组织片，加强吻合口的 密闭性和坚固性
• 加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整， 确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗压/抗酸/
• 阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形 成有效网络，影响组织愈合
• 缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱 • 食管胃组织相容性差，抗酸能力弱 • 周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口
的自愈
食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防
• 避免过多过广的残端游离导致残端缺血 • 吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力 • 术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺
晚期临床表现
• 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼 痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸 穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明 确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部 吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多 ，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断， 本组有1例颈部吻合口瘘就表现为反复胸部疼痛，高热，术侧呼 吸音减弱，开始按脓胸处理，放置胸管引流，可见有大量脓液 引流，在患者进食后胸腔引流出食物残渣后，进而口服美兰， 可见胸管引流蓝色胸液，确诊为颈部吻合口瘘，予开放颈部伤 口引流，脓胸逐渐控制，此病人为较低位颈部吻合口瘘，此种 瘘可引流入胸内，其症状与胸内吻合口瘘相同，注意与脓胸鉴 别。
直肠癌术后吻合口出血ppt课件
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治疗措施
• DSA超选择性动脉栓塞
– 并发症：肠管坏死、心肌梗死、再次出 血
– 内镜止血失败的治疗
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治疗措施
• 手术治疗
– 局部烧灼止血
• 位置较低 5-7cm 肛门镜
– 开腹手术治疗
• 位置较高 活动性大出血 • 内镜下确定
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预防措施
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直肠癌术后吻合口出血
胃肠外科 李良
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1
病例汇报
• 赫某，男，77岁，因“大便带血半年余”入院 • 既往无手术、外伤、输血史，否认高血压、心脏
病、糖尿病史，无药物过敏史。 • 查体：一般情况可，无腹部压痛、反跳痛，未触
及腹部包块。肛诊：进指6cm,可触及一菜花样肿 物，占直肠1/3周，质韧，无法触及肿物上缘，退 指无染血。
– 直肠镜下往往无法清晰显露出血部位
王志刚,阎钧.重视内痔导致低位直肠吻最合新术编后辑吻pp合t 口出血的防治[J]国际外科学杂
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志,2013,40(8):572-574
治疗措施
• 保守治疗
– 局部填塞止血
• 位置较低 油砂布 去甲肾/凝血酶 • 带有气囊的肛门管压迫 气管插管 二囊三
腔管 • 中药保留灌肠
膜撕裂
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发生原因
• 术后围手术期并发症导致
– 骶前静脉出血 – 吻合口瘘及其他导致的盆腔感染
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发生原因
• 王志刚 报道3例超低位保肛术后（吻合口距 肛缘3-4cm,近尺线上1cm）因内痔出血的患 者
• 特点：
– 多出现在术后5～7 d，量比较大，常常是慢性出血，积 聚在结直肠中，排出时可以是鲜血，也常见暗红色血 ，反复多次，可伴有循环不稳定表现
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• 争议
腹腔镜 vs 开腹
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欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与
开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学
意义 (P>0.05)。
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8
Meta分析中，腹腔镜组吻合口漏 发生率为 7.6%，而开腹手术组 为 8.9%，两者比较，差异无统 计学意义 (P>0.05)
• Scepanovic 等发现术后第 3 天的CRP<135 mg/L， 则一般不会发生吻合口漏（其阴性预测值为 95.4%）且可以办理出院。
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•Daams 等通过放置腹膜微透析管来持续监测腹腔 内的乳酸水平，以此了解吻合口周围局部代谢及缺 血情况
•三摸+密切关注引流情况
• 生命体征 • 腹部体征 • 肛门
直肠癌术后吻合口瘘
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1
定义
• (1)结肠一直肠吻合处、结肠一肛管吻合处 肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的 相通。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
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2
流行病学
• 国外文献报道l% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术
• B 级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类
患者仅需抗感染及局部引流治疗。
• C 级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表
现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
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早期预测
• 高峰期：术后3-5天
• Ellebaek 和 Qvist 发现联合检测 IL-4、IL-6 和 ILIO 的变化情况可早期准确预测是否有吻合口漏。
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治疗
• 保守：心电监护
手术
•
吸氧
•
禁食
•
补液
•
抗感染（可依据药敏）
•
生长抑素
•
保持引流通畅
•
扩肛
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感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵Байду номын сангаас请及时联系我们删除，谢谢配合！
患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2013年-2014年
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3
危险因素
术前
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4
危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
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5
危险因素 •术后
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6
危险因素
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9
临床表现
• 典型表现： • ①发热 • ②直肠刺激征、急性弥漫性腹膜炎体征。 • ③盆腔引流量增加及性状改变（呈混浊、
脓性，引流出气体或粪渣样物质） • ④行直肠指检可触及吻合口漏口。 • ⑤重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染性
休克等。
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⑥辅助检查： WBC 或中性粒细胞、CRP、 CT、MRI、经肛门或经腹部引流管造影检查 可发现吻合口漏口及周围积液。 ⑦直肠镜检查可发现吻合口漏口。
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临床表现
• (2) 非典型表现： • 不规则中低热、便频、里急后重，随后渐
出现腹下区局限性腹膜炎和（或）麻痹性 肠梗阻，盆腔引流物可有絮状物
• 盆腔感染？
典型
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吻合口漏分级
• A 级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭
合前行影像学检查时发现漏，可能导致造口闭合延迟，对 术后治疗无影响。