未做皮试使用抗生素不良事件案例分析课件

患者
未
做
沟通不到位
审核医嘱不严谨
皮
不配合
试
使
查对制度落实不到位
安全用药制度落实不到位
无警示标示
护士层级管理不合理
用
抗
生
医嘱处理流程培训不到位
素
电脑运行中断
交接班制度落实不到位
医嘱执行制度落实不到位
护士长监控不到位
抗生素使用流程培训不到位
设备
制度
管理
参加人员：张桂华、刘丽萍、周碧兰、赵昕、张小英、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲 时间：2015年5月25日
2
未做皮试使用抗生素原因分析
药品
经验不足
Hale Waihona Puke Baidu
人员
知识缺乏
对病情不清楚
缺乏安全
医生
缺乏抗生素 相关知识
用药知识
未交接病人
责任护士
药理相似 标识相似 品名相似
医嘱系统不完善
风险意识淡漠 医嘱开具不规范
思维中断
不良习惯
办公护士
不熟悉抗生
疏忽大意
为
使用流程
未遵守抗生素使用流程
什
责任心不强
么
注意力不集中
工作繁杂
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1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
14
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
合计
391
备注：组员按照要因重要性1-3评分，1分不重要，2分一般重要，3分非常重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分以上包含29分为要因，共选出8个因
2
项目
数据说话
确认要因
原因
影响次数
1 审核医嘱不严谨 2 未遵守抗生素使用流程 3 查对制度落实不到位 4 安全用药制度落实不到位 5 交接班制度落实不到位 6 缺乏沟通 7 风险意识淡漠 8 医生开具医嘱不规范
2
未做皮试使用抗生素要因分析评分表
序号
要因 问题
评分组员（12人）
组 员 1
组员 2
组员 3
组员 4
组号 5
组号 6
组号 7
组号8
组号 9
组号10
组号 11
组号 12
总分
1
缺乏抗生素相关知识
1
1
1
1
3
1
2
1
2
1
1
2
17
2
医生开具不规范医嘱
2
2
2
2
2
2
3
2
3
3
3
3
29
3
思维中断
4 人员 风险意识淡漠
累计百分比
0%
13
26%
10
46%
9
64%
7
78%
5
88%
3
94%
2
98%
1
100%
50
94%
98%
88%
40
78%
30
64%
46% 20
26% 10
0 0% 审核医嘱未不遵严守谨抗生素使用查流对程制度落安实全不用到药位制度落实交不接到班位制度落实不到位
缺乏沟通 风险意识医淡生漠开具医嘱不规范
110000%% 80% 60% 40% 20% 0%
注：全体参加人员12人，就每一项评价项目依可行性、经济性、效益性等进行对策选定，评价方式，以1-3分，优为3分，一般为2 分，差1分，总分108分，以80/20定律，86分或86分以上为可行对策，以上均为有效对策。
4
对策名称： 健全医嘱审核流程，加强医护沟通
主要原因： 护士审核医嘱不严谨
改善前： 医护沟通不到位，护士审核医嘱不严谨。 对策内容： 1、健全医嘱审核流程。 2、组织护士学习已健全的医嘱审核流程，检查医嘱审核落实情况。 3、护士长与科主任沟通，督促医生开具规范医嘱。
审核医嘱不严谨
皮
不配合
试
使
查对制度落实不到位
安全用药制度落实不到位
无警示标示
护士层级管理不合理
用
抗
生
医嘱处理流程培训不到位
素
电脑运行中断
交接班制度落实不到位
医嘱执行制度落实不到位
护士长监控不到位
抗生素使用流程培训不到位
设备
制度
管理
参加人员：张桂化、刘丽萍、张小英、周碧兰、赵昕、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲 时间：2015年3月25日
赵昕
2015.3.24- 护士长 2015.4.26
3 护士查对制度落实不到位 1、健全医嘱查对制度 检查落实情况
34 32 30
96
刘丽萍
2015.3.24- 护士长 2015.4.26
4 护士安全用药制度落实不 1、培训安全用药制度
30 32 30
92
到位
建立特殊药、专科药知识手
册
周碧兰
2015.3.24- 护士长、 2015.9.24 教学小组
未做皮试使用抗生素 不良事件案例分析
汇报内容
1
案例呈现
2
原因分析
3
对策拟定
4
对策实施
5
有效措施
1
案例呈现
某医院内科病房，一肺部感染病人，3月20日长期医嘱示 0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g静滴Q12h，4天后复查，治疗效果 欠佳，于3月24日8：00医嘱停用哌拉西林，改为0.9%NS100ml+ 头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q12h，临时医嘱医生未开具头孢哌酮 舒巴坦钠皮试，办公室护士处理医嘱时也未发现，责任护士刚 休假1周结束后第一天上班管床，见到输液卡，遂为患者输入 头孢哌酮，直到次日护士长查对医嘱时才发现。
2
主要原因
药品
经验不足
人员
知识缺乏
对病情不清楚
缺乏安全
医生
缺乏抗生素 相关知识
用药知识
未交接病人
责任护士
药理相似 标识相似 品名相似
医嘱系统不完善
风险意识淡漠 医嘱开具不规范
思维中断
不良习惯
办公护士
不熟悉抗生
疏忽大意
为
使用流程
未遵守抗生素使用流程
什
责任心不强
么
注意力不集中
工作繁杂
患者
未
作
沟通不到位
对策实施（一）
对策实施： 责任人：护士长 地点：XX科室 时间：2015.3.24—4.24 实施内容： 1、3.24护士长与科主任进行沟通。 2、3.25护士长组织科内质控人员讨论、进一步健全医嘱审核流程。 3、3.26日护士长组织科内护士学习已健全的审核流程，并从即日起为期1月不定时检查医
嘱审核落实情况。
1
3
2
1
3
2
3
1
2
3
2
1
24
2
3
2
3
2
2
2
3
3
2
3
3
30
5
审核医嘱不严谨
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
34
6
未遵守抗生素使用流程
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
36
7
缺乏沟通
3
3
3
2
3
2
3
3
2
3
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3
33
8
查对制度落实不到位
3
2
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3
2
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3
3
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9
医嘱执行制度落实不到位
2
2
2
1
2
2
2
1
1
2
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1
19
制度
10
交接制度落实不到位
3
2
1
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29
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安全用药制度落实不到位
3
2
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1
3
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12
护士长监控不到位
管理
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无警示标识
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14
药理相似
药品
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药品名相似
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1
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2
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2
1
1
1
1
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3
2
1
1
1
2
1
2
2
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2
3
21
16
电脑运行中断
设备
17
医嘱系统不完善
3
序
要因
号
1 护士审核医嘱不严谨
对策
1、健全医嘱审核流程 加强医护沟通
对策拟定
评价
总分 提案人
可 经 效益 行济 性 性性
34 32 30
96
张桂华
实施 负责人 时间
2015.3.24- 护士长 2015.4.24
2 护士未遵守抗生素使用流 1、培训抗生素使用流程
程
检查落实情况
36 30 31
97