未做皮试使用抗生素不良事件案例分析课件
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片.药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指点病人疼痛时口服2片.第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人曾经口服过吗啡60mg.案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉打针，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车惯例放置盐酸异丙嗪地位取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉打针1ml，打针药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后筹办输血，在操纵过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才打针后的空药安瓿，发现刚才肌肉打针的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位大夫，医嘱予以倍他乐克5mg静脉打针，抚慰患者情绪，吸氧，紧密监测患者生命体征，患者心率逐步回落，心悸症状消逝.案例183--术前用药（肌肉打针）错误履行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭隘并关闭不全”.+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下战书手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服.两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放.12：00 张护士接到主班临时医嘱医治单，核对医嘱签字后筹办履行+7床术前用药.12：10 张护士筹办好药后携医治盘、医治单、药物到+6及+7床之间.12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应对“嗯”.需履行用药的+7床患者梁某当时不在病床.12：18 张护士未再扣问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉打针的感化，果导片的感化及口服方法，但未解释以上药物为术前用药.12：23 张护士肌肉打针终了后，未履行操纵后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用.12：30义务组长王护士巡查病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，扣问华某后得知其已接受肌肉打针，筹办饭后服用口服药.义务组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走.12：32义务组长王护士检查+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字履行，但+6床华某无此术前医嘱.12：40 义务组长王护士向张护士核实，张护士才觉悟将+7床梁某术前用药错误履行到+6床华某，并立即陈述给护士长.+7床患者返回病房后给予精确履行术前用药.观察+6床华某肌肉打针维生素K1，未对患者形成不良后果.。
给药错误及防范ppt课件
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
抗生素不合理应用 灵璧县渔沟镇中心卫生院 晏振海 年全科医学师资培训PPT课件
2018/10/25
渔沟镇中心卫生院
23
例1.
Ø 丁胺卡那霉素0.6克与庆大霉素24万
单位联合静脉应用
Ø 青霉素480万单位与氨苄青霉素8.0克
联合静脉应用
2018/10/25
渔沟镇中心卫生院
24
同类的抗生素最好不要联用
例2.
Ø 阿奇霉素与林可霉素类联合应用
Ø 氯霉素与阿奇霉素等大环内酯类抗生
在MIC4 - 5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效
相关的主要参数
2018/10/25
渔沟镇中心卫生院
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AUC=药时曲线下面积，Cmax =血浆药物浓度峰值， MIC=最小抑菌浓度
血 浓 度
Cmax AUC（effect）
2018/10/25
渔沟镇中心卫生院
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抗生素后效应(PAE)
是指细菌短暂接触抗生素后,虽 然抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度 以下或已消失后,对微生物作用依然 持续一定时间
2018/10/25
渔沟镇中心卫生院
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Cmax与抗菌效果 及PAE密切相关
血 浓 度
Cmax
Cmax
AUC0~24
MIC
时间（t）
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氨基糖苷类耳、肾毒性
Ø 此类药物具有首次接触效应、PAE和剂量
依赖性，疗效与血药浓度的峰值相关 Ø 耳、肾毒性持续较高的谷浓度相关，1次/d 给药方案，可使血药浓度明显升高，谷浓 度显著下降，既可提高疗效，又可降低耳 毒性、肾毒性。
国外医学抗生素分册，2003，24(6)
2018/10/25 渔沟镇中心卫生院 20
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
不良事件分析汇总
护理部
.
2012年1—12月共计
2012年
用药错误 压疮
碰撞伤
12 例不良事件
2011
2 5
3
同期增减
-4
-2
2 1
1
液体外渗 走失 管路滑脱
自杀 输液/输血 烫伤 其他
0 2 1
0 3 0
2 1 0
1 0 1
-2 +1 +1
-1 +3 -1
1（管路标识错误）
1（操作失误）
用药错误
– 每日医嘱本分两个时间段提取：早8：00—16：00；当日16：00—第二天早8：00。 – 每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。 – 外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服药本）。 – 因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1或2负责更改本组摆液单、输液
未更换输液器即输入左氧氟沙星，约1分钟，患者主诉穿刺部位瘙痒，观局部皮 肤有片状红斑，立即停止输液，报告医生。观患者无特殊不良反应，未用药，
给予床旁密切观察病情。约1小时，患者主诉憋气，呼吸困难，全身多处有散在
红斑，且有痒感，立即报告医生，迅速建立静脉通路，测体温36℃，心率92次/ 分，血压130/90mmHg,持续低流量吸氧，地米10mg静脉入壶，密切观察，于30分
管路脱出
对躁动病人的保护性约束，根据躁动程度应用两条约束带，即手
腕、肘部。 护士长合理排班，在人员不变的情况下实行双班。
科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教训；定
期组织学习，此类不良事件的防范措施，警钟长鸣。
事件
管路脱出
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部激烈痛苦悲伤,医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn,共开4片.药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房, 护士只查对吗啡数目无误,指点病人痛苦悲伤时口服2片.第二天早上,药房发明发药错误通知病房,此时病人已经口服过吗啡60mg.案例172.肌注--患者李某,医嘱输少浆血1.5u,盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉打针,当日床位护士与办公班护士双人查对少浆血无误后,床位护士从挽救车通例放置盐酸异丙嗪地位掏出一支药物,查对好患者姓名后,予肌肉打针1ml,打针药物后10分钟,床位护士输入心理盐水冲管后预备输血,在操纵进程中,患者诉心悸不适,秦护士困惑是输血反响,当时科护士长正在检查输血护理质量,因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内,遂困惑是用药错误,让护士查对适才打针后的空药安瓿,发明适才肌肉打针的药物不是盐酸异丙嗪,而是盐酸异丙肾上腺素,接上床边心电监护显示窦性心动过速,心率135次/分,通知床位大夫,医嘱予以倍他乐克5mg静脉打针,安慰患者情感,吸氧,周密监测患者性命体征,患者心率逐渐回落,心悸症状消掉.案例183--术前用药（肌肉打针）错误履行给其他患者+6床患者华某,男42岁,患者苏醒,诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣狭小并封闭不全”.+7床患者梁某,男48岁,患者苏醒,诊断为“缩窄性心包炎”,拟于9月15日下昼手术,术前暂时医嘱：维生素K1 10mg肌注.果导片0.1g口服.两名患者同住在走廊止境加床,按次序摆放.12：00 张护士接到主班暂时医嘱治疗单,查对医嘱签字后预备履行+7床术前用药.12：10 张护士预备好药后携治疗盘.治疗单.药物到+6及+7床之间.12：15 张护士直接呼叫+7床,梁某,+6床患者华某应答“嗯”.需履行用药的+7床患者梁某当时不在病床.12：18 张护士未再讯问患者床号.姓名及手段带,向其解释了维生素k1肌肉打针的感化,果导片的感化及口服办法,但未解释以上药物为术前用药.12：23 张护士肌肉打针完毕后,未履行操纵后查对,将口服药放床头柜,嘱咐患者饭后服用.12：30义务组长王护士巡查病房时发明+6床华某床头柜有口服药果导片,讯问华某后得知其已接收肌肉打针,预备饭后服用口服药.义务组长王护士和患者沟通后连忙将果导片拿走.12：32义务组长王护士检查+6床和+7床病历,发明张护士在+7床梁某病历术前暂时医嘱处已签字履行,但+6床华某无此术前医嘱.12：40 义务组长王护士向张护士核实,张护士才觉悟将+7床梁某术前用药错误履行到+6床华某,并连忙陈述给护士长.+7床患者返回病房后赐与精确履行术前用药.不雅察+6床华某肌肉打针维生素K1,未对患者造成不良效果.。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
护理不良事件(共32张PPT)
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件经典案例(20200909192013)
胰岛素换算某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
手术室不良事件总结及反思_2 PPT课件
科内改进意见：
药品不良事件二
患者李小英 ，女，诊断：宫颈息肉，于2014年4月9日拟 行宫腔镜下宫颈赘生物电切术+取环术，术前巡回护士李靖 靖发现：临时医嘱4月9日14:20分注射用头孢替唑钠皮试结果 阴性，17:30分开具医嘱注射用头孢孟多脂术前半小时静点。 随之报告护士长，并与手术医师联系，医师决定回病房后再 行输注。
科内讨论分析原因：
1、手术室接手术人员与病房人员未进行仔细的核对和查验，尤其是 对辅助检查和患者的病程记录的核查。
2、医患或护患之间的沟通有障碍，确切的说对患者的病情问诊有缺 陷。
3、各项的规章制度、流程未得到严格的执行（医疗和护理的核心制 度）。
科内改进意见：
1、科室展开类此事件的应急预案，依照流程严格执行。 2、强化科室人员的责任意识，对异常个体进行有针对行的护理服务。
并与手术医师沟通，医师决定病人回病房后再输注抗生素。
（因皮试有效时间已超过3天，需重新做皮试）。
科内讨论分析原因：
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 查对交接制度执行不够。 《转科交接记录单》存在缺陷：内容不完整或与实际工作有差距。 医嘱签字不及时或电子病历的医嘱打印不及时。 职责分工不明确。 改进《转科交接记录单》，交接内容清晰，分工明确。（科里已 制定，待护理部审核）。 与医师沟通，做到能够及时签字。 加强与查对交接、抗生素等相关知识的培训与考核。重视关键、 易反复发生的问题，重点人群。 建立科室之间的有效沟通制度，减少杜绝发生。
3. 建议护理部与信息科沟通，制定相关软件，使抗生素一致
4. 科室的医嘱查对制度需进一步加强。体现科室三级质控。
药品不良事件三
患者郎媛媛，女，诊断：孕39+4周，于2014年4月9日拟 行剖宫产术，患者对青霉素和头孢类等药物有过敏史，划痕 征阳性。病房带药氨曲南2.0克。于16:40在硬膜外麻醉下行剖 宫产术，在胎儿娩出，输入缩宫素过程中，出现头晕恶心呕 吐等不适，遂停止用药。症状缓解。鉴于以上情况，报告术 者，停止输注缩宫素及氨曲南带回病房。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
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注：全体参加人员12人，就每一项评价项目依可行性、经济性、效益性等进行对策选定，评价方式，以1-3分，优为3分，一般为2 分，差1分，总分108分，以80/20定律，86分或86分以上为可行对策，以上均为有效对策。
4
对策名称： 健全医嘱审核流程，加强医护沟通
主要原因： 护士审核医嘱不严谨
改善前： 医护沟通不到位，护士审核医嘱不严谨。 对策内容： 1、健全医嘱审核流程。 2、组织护士学习已健全的医嘱审核流程，检查医嘱审核落实情况。 3、护士长与科主任沟通，督促医生开具规范医嘱。
2
主要原因
药品
经验不足
人员
知识缺乏
对病情不清楚
缺乏安全
医生
缺乏抗生素 相关知识
用药知识
未交接病人
责任护士
药理相似 标识相似 品名相似
医嘱系统不完善
风险意识淡漠 医嘱开具不规范
思维中断
不良习惯
办公护士
不熟悉抗生
疏忽大意
为
使用流程
未遵守抗生素使用流程
什
责任心不强
么
注意力不集中
工作繁杂
患者
未
作
沟通不到位
1
3
2
1
3
2
3
1
2
3
2
1
24
2
3
2
3
2
2
2
3
3
2
3
3
30
5
审核医嘱不严谨
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
34
6
未遵守抗生素使用流程
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
36
7
缺乏沟通
3
3
3
2
3
2
3
3
2
3
3
3
33
8
查对制度落实不到位
3
2
3
2
3
3
2
3
2
3
3
3
32
9
医嘱执行制度落实不到位
2
2
2
1
2
2
2
1
1
2
1
1
19
制度
10
交接制度落实不到位
赵昕
2015.3.24- 护士长 2015.4.26
3 护士查对制度落实不到位 1、健全医嘱查对制度 检查落实情况
34 32 30
96
刘丽萍
2015.3.24- 护士长 2015.4.26
4 护士安全用药制度落实不 1、培训安全用药制度
30 32 30
92
到位
建立特殊药、专科药知识手
册
周碧兰
2015.3.24- 护士长、 2015.9.24 教学小组
审核医嘱不严谨
皮
不配合
试
使
查对制度落实不到位
安全用药制度落实不到位
无警示标示
护士层级管理不合理
用
抗
生
医嘱处理流程培训不到位
素
电脑运行中断
交接班制度落实不到位
医嘱执行制度落实不到位
护士长监控不到位
抗生素使用流程培训不到位
设备
制度
管理
参加人员：张桂化、刘丽萍、张小英、周碧兰、赵昕、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲 时间：2015年3月25日
2
未做皮试使用抗生素原因分析
药品
经验不足
人员
知识缺乏
对病情不清楚
缺乏安全
医生
缺乏抗生素 相关知识
用药知识
未交接病人
责任护士
药理相似 标识相似 品名相似
医嘱系统不完善
风险意识淡漠 医嘱开具不规范
思维中断
不良习惯
办公护士
不熟悉抗生
疏忽大意
为
使用流程
未遵守抗生素使用流程
什
责任心不强
么
注意力不集中
工作繁杂
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
14
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
合计
391
备注：组员按照要因重要性1-3评分，1分不重要，2分一般重要，3分非常重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分以上包含29分为要因，共选出8个因
2
项目
数据说话
确认要因
原因
影响次数
1 审核医嘱不严谨 2 未遵守抗生素使用流程 3 查对制度落实不到位 4 安全用药制度落实不到位 5 交接班制度落实不到位 6 缺乏沟通 7 风险意识淡漠 8 医生开具医嘱不规范
3
序
要因
号
1 护士审核医嘱不严谨
对策
1、健全医嘱审核流程 加强医护沟通
对策拟定
评价
总分 提案人
可 经 效益 行济 性 性性
34 32 30
96
张桂华
பைடு நூலகம்
实施 负责人 时间
2015.3.24- 护士长 2015.4.24
2 护士未遵守抗生素使用流 1、培训抗生素使用流程
程
检查落实情况
36 30 31
97
累计百分比
0%
13
26%
10
46%
9
64%
7
78%
5
88%
3
94%
2
98%
1
100%
50
94%
98%
88%
40
78%
30
64%
46% 20
26% 10
0 0% 审核医嘱未不遵严守谨抗生素使用查流对程制度落安实全不用到药位制度落实交不接到班位制度落实不到位
缺乏沟通 风险意识医淡生漠开具医嘱不规范
110000%% 80% 60% 40% 20% 0%
患者
未
做
沟通不到位
审核医嘱不严谨
皮
不配合
试
使
查对制度落实不到位
安全用药制度落实不到位
无警示标示
护士层级管理不合理
用
抗
生
医嘱处理流程培训不到位
素
电脑运行中断
交接班制度落实不到位
医嘱执行制度落实不到位
护士长监控不到位
抗生素使用流程培训不到位
设备
制度
管理
参加人员：张桂华、刘丽萍、周碧兰、赵昕、张小英、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲 时间：2015年5月25日
3
2
1
2
1
3
3
2
3
3
3
3
29
11
安全用药制度落实不到位
3
2
2
2
1
3
3
2
3
3
3
3
30
12
护士长监控不到位
管理
13
无警示标识
2
1
2
1
2
1
2
1
1
1
2
1
17
2
2
1
1
2
2
2
1
2
1
1
2
19
14
药理相似
药品
15
药品名相似
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
15
3
2
1
1
1
2
1
2
2
1
2
3
21
16
电脑运行中断
设备
17
医嘱系统不完善
对策实施（一）
对策实施： 责任人：护士长 地点：XX科室 时间：2015.3.24—4.24 实施内容： 1、3.24护士长与科主任进行沟通。 2、3.25护士长组织科内质控人员讨论、进一步健全医嘱审核流程。 3、3.26日护士长组织科内护士学习已健全的审核流程，并从即日起为期1月不定时检查医
嘱审核落实情况。
未做皮试使用抗生素 不良事件案例分析
汇报内容
1
案例呈现
2
原因分析
3
对策拟定
4
对策实施
5
有效措施
1
案例呈现
某医院内科病房，一肺部感染病人，3月20日长期医嘱示 0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g静滴Q12h，4天后复查，治疗效果 欠佳，于3月24日8：00医嘱停用哌拉西林，改为0.9%NS100ml+ 头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q12h，临时医嘱医生未开具头孢哌酮 舒巴坦钠皮试，办公室护士处理医嘱时也未发现，责任护士刚 休假1周结束后第一天上班管床，见到输液卡，遂为患者输入 头孢哌酮，直到次日护士长查对医嘱时才发现。
2
未做皮试使用抗生素要因分析评分表
序号
要因 问题
评分组员（12人）
组 员 1
组员 2
组员 3
组员 4
组号 5
组号 6
组号 7
组号8
组号 9
组号10
组号 11
组号 12
总分
1
缺乏抗生素相关知识
1
1
1
1
3
1
2
1
2
1
1
2
17
2
医生开具不规范医嘱