呼吸机相关性肺炎(2015年)_PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义
气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）
其他诊断方法
p感染生物标志物
uCRP和PCT usTREM-1（人可溶性髓系细胞触发受体） u1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）
pCPIS评分
CRP和PCT
CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病 的诊断特异性较低
PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降
在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药 物的使用及缩短其使用周期
PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证 据支持PCT有助于VAP的诊断
Contents
1
VAP的定义与流行病学
2
VAP的诊断标准
3
VAP的发病机制
4
VAP的预防措施
5
VAP的治疗
定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后
撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
p HAP ：入院48小时以后发生的肺 炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
ETA定量培养以分离细菌的菌落数≥ 105 CFU/ml为阳性阈值， 诊断VAP灵敏度38%～100%，特异度14%～100%
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）
肺泡灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB）
侵入性方法 病原学诊断更准确 PSB：≥ 103 CFU/ml
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便）
气管内吸引(ETA)
通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本 污染率为27%，标本污染患者中同时行BAL培养
有87.5%阳性�
Artuk C, Gül HC, Mert G，et,al. Comparison of endotracheal aspiration and mini-BAL culture results in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Mikrobiyoloji Bulteni [2012, 46(3):421-431]
[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416
定义
分期
发病时间
早发VAP
机械通气≤4d
晚发VAP
机械通气≥5d
致病菌 预后
敏感菌Fra Baidu bibliotek（MSSA，肺炎
链球菌等）
总体预后好
MDR/XDR
(MRSA、MDRPA、MDR-AB) 病死率增加
流行病学
u 机械通气时间延长5.4～14.5d
u ICU留治时间延长6.1～17.6 d
u 住院时间延长11～12.5 d
u 美国：第二位的院内感染 经济损失4000美元/每次住院
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
病原学诊断
细菌涂片：快速检测方法 初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 研究表明：≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，
分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%），有 助于微生物的初步判别
Brasel KJ，Allen B，Edmiston C，et a1．Correlation of intraeellular organisms with quantitative endotracheal aspirate．J Trauma， 2003，54：141—144；discussion 144—146．
量化评分—CPIS 1C
参数 体温，℃
血白细胞，mm3
气道分泌物 PaO2/FiO2，mmHg 胸片
数值
0
1
2
＋1
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
≥39.0 或 ≤36.0
11000-17000
中等
大量
脓性
> 240 或存在 ARDS
无浸润影
1，3-β—D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）
协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好
的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者） BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否
作为VAP病原学鉴别的生物标志物证据不足
Acosta J，catalan M，et a1．Clin Microbiol Infect．2011．17：1053-1060．
sTREM-1 --人可溶性髓系细胞触发受体
是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP 的诊断，研究结果差异较大，甚至相反
目前未能在临床推广使用
Palazzo SJ，simpson TA，et a1．soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia． Respir Care，2012，57：2052-2058．
BAL：≥ 104 CFU/ml
设备条件和技术要求高，费用大 定量培养需要48～72h，不利于VAP早期诊断
病原学诊断
细菌培养
PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml
（1B）
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
我国
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
19.4~51.6 %
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
VAP诊断面临挑战
症状和体征缺乏特异性 仅靠临床征象来诊断不完全可信
没有VAP的患者接受了抗生素治疗 医疗费用 细菌耐药率
气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）
其他诊断方法
p感染生物标志物
uCRP和PCT usTREM-1（人可溶性髓系细胞触发受体） u1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）
pCPIS评分
CRP和PCT
CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病 的诊断特异性较低
PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降
在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药 物的使用及缩短其使用周期
PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证 据支持PCT有助于VAP的诊断
Contents
1
VAP的定义与流行病学
2
VAP的诊断标准
3
VAP的发病机制
4
VAP的预防措施
5
VAP的治疗
定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后
撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
p HAP ：入院48小时以后发生的肺 炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
ETA定量培养以分离细菌的菌落数≥ 105 CFU/ml为阳性阈值， 诊断VAP灵敏度38%～100%，特异度14%～100%
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）
肺泡灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB）
侵入性方法 病原学诊断更准确 PSB：≥ 103 CFU/ml
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便）
气管内吸引(ETA)
通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本 污染率为27%，标本污染患者中同时行BAL培养
有87.5%阳性�
Artuk C, Gül HC, Mert G，et,al. Comparison of endotracheal aspiration and mini-BAL culture results in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Mikrobiyoloji Bulteni [2012, 46(3):421-431]
[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416
定义
分期
发病时间
早发VAP
机械通气≤4d
晚发VAP
机械通气≥5d
致病菌 预后
敏感菌Fra Baidu bibliotek（MSSA，肺炎
链球菌等）
总体预后好
MDR/XDR
(MRSA、MDRPA、MDR-AB) 病死率增加
流行病学
u 机械通气时间延长5.4～14.5d
u ICU留治时间延长6.1～17.6 d
u 住院时间延长11～12.5 d
u 美国：第二位的院内感染 经济损失4000美元/每次住院
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
病原学诊断
细菌涂片：快速检测方法 初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 研究表明：≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，
分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%），有 助于微生物的初步判别
Brasel KJ，Allen B，Edmiston C，et a1．Correlation of intraeellular organisms with quantitative endotracheal aspirate．J Trauma， 2003，54：141—144；discussion 144—146．
量化评分—CPIS 1C
参数 体温，℃
血白细胞，mm3
气道分泌物 PaO2/FiO2，mmHg 胸片
数值
0
1
2
＋1
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
≥39.0 或 ≤36.0
11000-17000
中等
大量
脓性
> 240 或存在 ARDS
无浸润影
1，3-β—D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）
协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好
的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者） BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否
作为VAP病原学鉴别的生物标志物证据不足
Acosta J，catalan M，et a1．Clin Microbiol Infect．2011．17：1053-1060．
sTREM-1 --人可溶性髓系细胞触发受体
是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP 的诊断，研究结果差异较大，甚至相反
目前未能在临床推广使用
Palazzo SJ，simpson TA，et a1．soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia． Respir Care，2012，57：2052-2058．
BAL：≥ 104 CFU/ml
设备条件和技术要求高，费用大 定量培养需要48～72h，不利于VAP早期诊断
病原学诊断
细菌培养
PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml
（1B）
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
我国
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
19.4~51.6 %
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
VAP诊断面临挑战
症状和体征缺乏特异性 仅靠临床征象来诊断不完全可信
没有VAP的患者接受了抗生素治疗 医疗费用 细菌耐药率