胡文立-糖尿病与缺血性脑卒中讲解

病例介绍
病情介绍：
– 李XX今年71岁，有高血压病已经6年了， 一直服用降压0号控制血压。十天前早起 散步时突然出现左小腿发软、无力，休息 后数分钟即好转，之后又在洗澡时、由坐 位站起时及行走时出现几次相似发作，去 当地医院就诊，医生告诉他得了“脑梗 塞”，李大爷遂来我院要求住院治疗。血 压：180／80mmHg。
• 患者四肢远端有感觉异常，同时合并有 四肢远端的肌力减退、肌肉萎缩、腱反 射消失或明显减退、四肢远端震动觉和 位置觉障碍。
非对称性单一或多根周围神经病
• 单神经病一般起病较急。主要表现为受 累神经支配区突然疼痛或感觉障碍、肌 力减退。
• 大多在6个月内可完全恢复，偶有后遗症。 • 这与糖尿病性多发性神经病不一样，后
者很难恢复，甚至病情逐渐进展或恶化。
糖尿病自主神经病
• 瞳孔的反射和泪腺分泌障碍 • 心血管功能障碍：体位性低血压、心率↑ • 胃肠道功能紊乱：胃轻瘫、便秘、腹泻 • 泌尿生殖系统：神经原性膀胱、ED • 汗液分泌障碍
脊髓病变
• 糖尿病性脊髓性共济失调：脊髓后索、后根变 性。表现为步态不稳，踩棉花感，闭眼和黑暗 处不敢行走。常伴膀胱张力降低、排尿障碍、 阳痿等。
北京朝阳医院神经内科
脑栓塞
发病时CT
1天后复查CT
北京朝阳医院神经内科
腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部 的小穿通动脉，在长期高血压的基础上， 血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成 小的梗死灶。
根据病灶部位不同， 可无症状或表现为 相应的腔隙综合征。
北京朝阳医院神经内科
腔隙性脑梗死
二、病理（1）
•周围神经及自主神经系统
神经纤维发生节段性脱髓鞘。
严重时伴有轴索变性。
有些纤维发生髓鞘再生现象。
神经节细胞变性:后根神经节,交感神经节及内 脏神经节细胞
病理（2）
• 脊髓病变以后索损害为主，具有髓鞘和
轴索脱失，胶质增生。前角细胞可脱失。
• 脑部缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅
外血管和脑动脉，特别是基底动脉环易 发生动脉硬化。
红细胞结构蛋白糖化→红细胞硬化， 变形能力丧失
血管性缺血缺氧学说
• 微血管的病损，引起神经营养障碍和变性
神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管 的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁 内有脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄。
血液粘滞度增高，血小板活性增高，神经内 营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵 塞。
持续高血糖 高血压 肥胖 高脂血症 遗传易感因素
代谢学说
• 能量供应不足
– 葡萄糖代谢障碍，糖氧化供能减少 – 神经系统所需能量主要由脂肪酸氧化 – 但糖尿病患者经常缺乏FFA的细胞内载体---
L-肉碱和乙酰肉碱
组织蛋白糖基化学说
• 非酶性组织蛋白糖化导致蛋白功能及代 谢异常
鞘膜蛋白糖化→绝缘能力丧失
1 糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L
或
2 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L
或
3 OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L
糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻 OGTT：负荷试验，采用75克无水葡萄糖负荷 FPG 3.9~6.0mmol/L为正常; 6.1~6.9mmol/L为空腹血糖调节受损 OGTT 2hPG＜7.7mmol/L为正常糖耐量; 7.8~11.0mmol/L为糖耐 量减低
2．神经营养药物： 维生素B1、弥可保（甲基B12） ， 神经节苷酯，肌醇
3．抗自由基制剂: VitE、 VitC、人参、黄芪等
4．改善微循环药物: 培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等。
西洛它唑（培达）
前列地尔（前列腺素E1、凯时）
使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血 小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和溶 栓作用 用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂： 10ug静注或静滴，每日一次。冻干粉针剂：静滴， 100-200ug，每日一次。 2-4周一疗程。
• 糖尿病性肌萎缩侧索硬化症综合征：有较长的 糖尿病史、上肢远端的肌萎缩，可对称分布， 多见于成年人。有明显的全身“肉跳”、腱反 射亢进。临床进展十分缓慢。肌电图示有肌纤 维颤动、巨大电位等肌肉失神经支配表现。
脑部病变
• 低血糖引起的脑病、糖尿病性昏迷。
• 脑血管意外： 糖尿病性脑梗死的部位，以基底节
的局灶性神经功能
缺损，症状持续24 小时以上。
– 包括脑梗死、脑出 血和蛛网膜下腔出 血。
脑淀粉样 小动脉硬化 血管病
血栓栓塞
动脉瘤
动脉粥样硬化 北京朝阳医院神经内科
北京朝阳医院神经内科
脑梗死
脑梗死，即缺血性卒中，是脑血流供应障碍 引起局部脑组织缺血、缺氧性坏死或脑软化。 常见的为：
动脉血栓性脑梗死
诊断：腔隙性脑梗死－纯运动性轻偏瘫
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什么是糖尿病？
胰腺
– 胰腺位于胃下面，胰岛素即 由胰腺分泌，然后入血随血 流直接到达它作用的组织。
胰岛素
– 食物中的淀粉裂解为葡萄糖。 葡萄糖刺激胰腺分泌胰岛素。 胰岛素使得组织可以利用葡 萄糖。
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什么是糖尿病？
葡萄糖
临床表现
感觉性多发性神经病变
• 麻木型：四肢远端（尤其以双下肢多见）对
称的（手套、袜子样）麻木、蚁走感、发冷 等异样感觉。即出现触觉、温度觉及痛觉障 碍
• 疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴
部自发性灼痛，手部和全身疼痛者少见。也 可呈闪电样疼痛。活动后疼痛加剧，难以忍 受。夜间往往疼痛加剧。
感觉运动性多发性神经病
– 在身体的血液中，需要一定量的糖。当血 糖过多时，导致脑、眼、心、肾的血管损 害。当血糖过少时，则抑制细胞的正常工 作。血糖的量由胰岛素控制。
当胰岛素分泌的量不足和（或）胰岛素 不能有效作用于机体时，引起血糖水平 的增高，这种高血糖状态就叫糖尿病。
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糖尿病的诊断
糖尿病诊断标准
（三）对症治疗
疼痛性神经病变 神经性膀胱 糖尿病性ED（Erectile Disfunction ） 胃肠神经系统病变 体位性低血压
疼痛性神经病变
• 可用卡吗西平（0.1g，tid）、本妥英钠 (0.1g，tid)等镇痛药治疗。
• 阿米替林（50～75mg/日）等三环类抗抑 郁药物
• 镇痛泵 • 辣椒素霜剂局部涂用疗效较好
脑栓塞
腔隙性脑梗死
脑分水岭梗死
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动脉血栓性脑梗死
大脑中动脉供血区 脑梗死
颈内动脉的血栓
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动脉血栓性脑梗死
正常颈内动脉
闭塞颈内动脉
北京朝阳医院神经内科
动脉血栓性脑梗死
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动脉血栓性脑梗死
正常大脑中动脉
闭塞大脑中动脉
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动脉血栓性脑梗死
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蛛网膜下腔出血
自发性蛛网膜下腔出血（SAH）通常是 由于脑动脉瘤或动静脉畸形破裂血液流 入蛛网膜下腔从而引起相应临床症状的 一种脑卒中。
蛛网膜下腔的血液亦可来自脑ห้องสมุดไป่ตู้血、脑 栓塞及外伤。
北京朝阳医院神经内科
蛛网膜下腔出血
北京朝阳医院神经内科
脑血管病的鉴别诊断
发病年龄 常见病因 TIA史 起病状况
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什么是脑血管病？
脑血管病是脑血 管病变引起的脑 功能障碍。
– 可分为急性脑血 管病和慢性脑血 管病。
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脑血管病的分类
TIA
急性脑血管
脑梗死
疾病
脑 血
脑卒中
脑出血
管
SAH
疾
病
脑动脉硬化症
慢性脑血管
疾病
脑血管性痴呆
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什么是脑卒中？
脑卒中是脑循环障 碍导致的急性起病
多见
动脉硬化 多见
玻璃体膜下出血 无
无
无
可有
明显
多正常
多正常
压力增高，含血 压力增高，血性
脑内低密度灶 脑内低密度灶 脑内高密度灶
脑内高密度灶
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病例介绍
问题1 李大爷有没有“脑梗死”？
李大爷这次得的是脑梗死。
– 有危险因素：老年、男性、肥胖及高血压等病 史；
– 活动状态下急性起病，发作性； – 肢体无力 – 头MRI见腔隙性梗死灶
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病例介绍
检查化验结果：
入院生化
项目
结果 参考值
总胆固醇 5.35 3.62~5.70
高密度脂蛋 1.20 1.03~1.55 白胆固醇
低密度脂蛋 2.91 1.81~3.36 白胆固醇
甘油三脂 1.98 0.56~2.26
血糖
9.67 3.30~6.10
血糖监测
时间
数值1
空腹
大脑中动脉梗死MRI－DWI
大脑中动脉供血范围
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动脉血栓性脑梗死
枕叶、脑干梗死
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动脉血栓性脑梗死
小脑梗死
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脑栓塞
脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏
内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、
空气等）随血流进入脑动脉，阻塞血管， 引起该动脉供 血区脑组织缺血性坏 死，从而出现相应的 脑功能障碍。约占脑 卒中的15％～20％。
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脑出血
分为外伤性脑出血和非外伤性脑出血 非外伤性脑出血又分为原发性和继发性
脑出血
– 原发性脑出血占78～88％，是由慢性高血 压或淀粉样血管病破坏了的小血管自发性 破裂引起
– 继发性高血压与血管异常（动静脉畸形和 动脉瘤）、肿瘤或凝血异常有关
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脑出血
各部位的脑出血
• 腹泻或便秘可以对症治疗
可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小 量应用。
体位性低血压
• 应缓慢起立，避免突然改变体位 • 穿弹力袜 • 必要时在改善膳食中增加食盐。 • 严重者可用氢化可的松（0.1～0.3mg，1次
/日）。 • α1－肾上腺素能受体激动剂，管通（盐酸
米多君，2.5mg， 2次/日）可治疗体位性 低血压。
区多见，其次为枕叶、桥脑区。 腔隙性梗死多见
• 脑萎缩和老年性痴呆的发生早于正常人
四.糖尿病多发性神经病变的诊断
• 确诊有糖尿病； • 四肢（至少双下肢）有持续性疼痛和（或）感
觉障碍； • 双拇指或至少一拇指的震动觉异常------用分度
音叉在拇指末测3次震动觉的均值； • 双踝反射消失； • 主侧（按利手侧算）SSNC（腓总神经感觉传
糖尿病的神经系统表现
首都医科大学附属北京朝阳医院 神经内科
李淑娟 主治医师
• 糖尿病神经病变发生率报道不一
15%~95%，一般认为病程10年者，发病率达 50%以上
神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降 的最常见原因。
－、病因与发病机制
• 糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不 能清楚肯定。
• 相关因素包括：
10.3
早餐后2小时 17.6
午餐后2小时 15.6
晚餐后2小时 11.6
数值2 9 13.8 12.7 14.1
糖化血红蛋 10.9 4.0~6.
白
0
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病例介绍
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病例介绍
问：
– 李大爷有没有“脑梗死”？ – 除了“脑梗死”，李大爷还患有什么其他
病？ – 李大爷为什么会得“脑梗死”？ – 应该怎样处理？
导速度）低于同一年龄组的正常均值的1标准 差。
五、治疗
（一）病因治疗：糖尿病的治疗
1.严格控制血糖
近年来 UKPDS的研究已证实，严 格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的 发生及进展。
2.降压、调脂、减重等治疗
（二）减轻对神经损伤的药物
1．醛糖还原酶抑制剂（ARI） 糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些 欧洲国家目前已上市应用于临床。
神经性膀胱
１）鼓励病人定时排尿； ２）按摩下腹局部帮助排尿； ３）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（10～
20mg，tid），可以加强排尿肌功能； ４）抗生素预防泌尿系感染 5 ）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘
糖尿病性ED
• 口服药物：
血管扩张剂，补充下降的激素
• 心理治疗 • 其他
胃肠神经系统病变
• 胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、 胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药； 改善胃排空和结肠运动功能。
少、短暂
常有、持续较重 少、短暂较浅
多无
少有
常有
剧烈
少
少
多
最多
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脑血管病的鉴别诊断
血压 瞳孔 眼底
偏瘫 颈强直 脑脊液 CT检查
缺血性脑血管病 出血性脑血管病
脑血栓形成 脑栓塞
脑出血
SAH
正常或增高 多正常
多正常 多正常
明显增高 患侧有时大
正常或增高 多正常
动脉硬化 多见
可能见动脉血 栓
昏迷 头痛 呕吐
缺血性脑血管病 出血性脑血管病
脑血栓形成 脑栓塞 脑出血
SAH
多在60岁以上 青壮年多见 50～ 65岁多
中老年多
动脉粥样硬化 风湿性心脏病 高血压及动脉硬化 动脉瘤 血管畸形
常有
可有
多无
无
多在安静、血 压下降、血流 缓慢 时
常无或较轻
由静态到动态 活动、情绪激动、 同左
时
血压上升时