脑出血的手术治疗

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止血录像
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缝合
帽状腱膜层 <1cm 皮下与皮肤交错缝合 后颅窝层层交错、单双交错 去骨瓣注意进针深度 线结内翻 减少引流
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还纳骨瓣指征
未脑疝 大脑后动脉闭塞->大面积梗塞 存在光反应 意识状态GCS>8’ 血肿量 中等 年龄 年龄与还纳成功几率成正比例
经额？经颞？
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脑室外引流术
单侧？双侧？ 保证引流通畅 穿刺部位选在出血对侧 CSF波动性流出<CSF回流
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病例
李立超，F，45y，ID 258160 主因：突发 诊断：
左额颞脑出血 蛛网膜下腔出血
Hunt-Hess Ⅲ级
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录像
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血肿穿刺引流术
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还纳骨瓣-慎重
脑疝/不存在光反应 意识状态GCS<8’ 肾功能不全/有可能引起：
系统性红斑狼疮 肾病综合征
颅内血管病：
烟雾病 血管狭窄 急诊SAH Hent-HessⅣ、Ⅴ级
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还纳骨瓣
优点：
解剖复位、中线稳定 避免颅骨修补 硬膜下出血、硬膜下积液
缺点：
开颅手术指征
部位：
浅表血肿适宜手术：皮层下、壳核 小脑出血：效果极佳 深部出血：丘脑、脑干
年龄：
>75岁为禁忌症
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脑出血意识状况分级
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开颅手术
止血确切、可靠 直视下清除血肿 减压迅速 去除/还纳骨板 判断预后
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幕上血肿>30ml >40ml 幕下血肿>10ml 最大直径>3cm [1-2]
意识状态及程度：
Ⅰ-Ⅳ级 大多数适宜手术 Ⅴ级 预后极差，不宜手术 意识障碍进展迅速，效果欠佳
[1]美国自发性脑出血处理指南 [2]中国急性脑出血治疗指南推荐精意品P见PT
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脑水肿 感染：切口感染、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿 再次出血
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还纳骨瓣
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病例
患者，李友泉，F，61y ID269891 主因：意识不清4h 诊断：左基底节脑出血破入脑室
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病例 直切口
患者王荣，F，56y，ID263574 发病3h
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外科手术基本技巧
暴露 结扎 止血 缝合
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暴露
颞中回、外侧裂、小脑 颅底：前、中、后颅窝 矢状窦旁、乙状窦、横窦交角
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止血
辨别出血来源、方向 寻找出血位置 动脉压 <160mmHg 间断、持续电凝
手术时机
超早期手术治疗 <3h 早期手术治疗 <6h >12h 效果明显
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早期手术
改善脑血流量 组织学变化 脑水肿 >6h水肿 减少脑缺血 改善预后
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早期手术
再出血3-4h GCS下降4-6h Ⅱ-Ⅳ级中等量 小脑出血获益更大 除外出血量<30ml或GCS>13’
脑出血的手术治疗 Treatment of Intracerebral
Hemorrhage
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流行病学
ICH由Hippocrates发现并被记载 10-15人/10万人/年 预后差 粟粒性动脉瘤破裂
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机制
粟粒动脉瘤学说 小动脉壁的脂质透明变性学说 脑血管淀粉样变性学说 基底节、丘脑、脑室、小脑、脑干
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病因
高血压 肝病 酒精 血管性病变：
动脉瘤 血管畸形 淀粉样血管病
肿瘤
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还纳 感染-2
展望，F，27，ID 259971，感染后
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病例
患者刘奎，男性，55y，ID 252261 左基底节脑出血
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病例 动脉瘤
脑出血—血肿—开颅手术 蛛网膜下腔出血 开颅后脑表面颜色 脑积水
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NeurotraumiΒιβλιοθήκη Baidu Center
手术方法
开颅血肿清除术 立体定向血肿穿刺术 经额叶/颞叶 神经内镜血肿清除术 脑室外引流术
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经额颞-外侧裂
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经颞瓣-颞中回
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小骨窗 经颞-颞中回后部
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开颅手术指征
出血量：
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病例
患者男性，36岁，ID267336 否认高血压病史 左额颞脑出血 Ⅲ级 蛛网膜下腔出血Hunt-Hess Ⅲ级
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还纳-去
不同医师-标准不同
预后
术前意识水平 脑疝 出血部位
脑干、丘脑等深部出血 差 基底节、丘脑-脑室型 可 皮层、小脑 良好
出血量 术前血压 年龄
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小脑出血
血肿量>10ml 最大直径>3cm 手术效果良好 脑室外引流术 减少皮瓣下引流 术后间断、交换开放
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病例一
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病例 纵裂间入路
翟学明，男，48岁，ID2763546 发病4h
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病例
马玉然，M，62y 右基底节脑出血
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