动物疫病采样单(畜禽、散养规模)-20120508(DOC)

规模养禽场采样登记表

注：畜、禽样品及登记表请分开记录、编号、分装。

场名、联系电话 地址

县 乡 村 采样人 禽 种 □种、□蛋、□肉、□鸡、□鸭、□鹅

采样日期 年 月 日

联系电话

采样数量

地貌特点

□公路边；□山地；□水源；□居民区

样品类型 （单选）

□ 血清；□ 组织；□ 拭子； 采自禽类

□健康禽； □发病禽

样品编号

（以例如1～10的简单阿拉伯数字标识在采样杯或管上，并在此详细填写样品信息） 样品编号（起止）、户名 禽名称、日龄

样品编号（起止）、户名

禽名称、日龄

禽分为多种，种、蛋、肉鸡，种、蛋、肉鸭，鸽子，鹅，野鸟（具体）等

养殖场 基本状况

饲养模式

□全进全出；□连续饲养；□鸡鸭猪混养；□放养；□全封闭；□半封闭

存栏数 年出栏数 种禽数

商品代禽数

免疫情况

疫苗种类

□马立克；□新支二联；□鸡痘；□喉痘二联；□减蛋综合症； □禽痘；□病毒关节炎，□鸭

瘟；□小鹅瘟；□鸭肝炎；□鸭细小；□禽霍乱；□鸭浆膜炎； 使用自家灭活疫苗：□有 □否

疫苗 疫苗类型及亚型 厂家

最后两次免疫时间、剂量

禽流感 □ H5RE-5 □H9 □H5-H9 新城疫

法氏囊 □弱毒苗 □灭活苗 传支

病毒性关节炎

其它

发病情况

群体发病率% 发病数： 群体数：

群体死亡率% （死亡数/群体数）

发病年龄段

群体发病起始时间

如样品来自发病禽，请仔细填写发病主要临床症状和剖检变化。

畜群疫病检测样品登记表

*养殖场/屠宰场

名称

青度生猪生态养殖场*地址寿宁县（区）犀溪镇大王前村采样人*联系电话送样人

*畜种*采样数量*采样日期年月日*样品类型（单选）□血清；□组织；□拭子；*采自畜类□屠宰场；□规模场

样品编号*（以例如1～10的简单阿拉伯数字标识在采样杯或管上，并在此详细填写样品信息）

样品编号（起止）养殖场样品年龄段（或日龄）

/屠宰场动物来源（县名或外省）

样品编号（起止）养殖场样品年龄段（或日龄）

/屠宰场动物来源（县名或外省）

养殖场基本状况存栏数年出栏数种公畜数*生产母畜数母猪反情率母猪流产率保育舍成活率断奶成活率

免

疫

情

况（养殖场（户）必须填写）

疫苗疫苗类型厂家疫苗名称及免疫时间

*口蹄疫□自购 政府提供

灭活苗□合成肽

苗

中牧实业股份有限公司

兰州生物药厂

猪口蹄疫O型灭活苗

*猪瘟□自购 政府提供 脾淋苗□细胞苗

广西丽原生物股份有限

公司

猪瘟活疫苗

*蓝耳病□自购 政府提供 弱毒苗□灭活苗

中牧实业股份有限公司

成都药械厂

高致病性猪繁殖与呼吸综合症活疫苗*伪狂犬□进口苗□国产苗

*圆环2型□免疫□不免疫

其他：

其他：

发

病

情

况

（发病畜填写）

群体发病率%

群体死亡率%

（死亡数/群体数）如样品来自发病畜，请仔细填写发病主要临床症状和剖检变化。

采样要求：如采自发病畜，请采集症状典型、濒死或死亡不久的组织。带*项必填。

寿宁县犀溪乡（镇）村联系人：

序号牲畜

种类

户主

姓名

总共

饲养

数量

预防疫

病类型

总共

免疫

数量

疫苗

类型

最近

免疫

时间

疫苗生

产厂家

样品

编号

1 猪王世军300 口蹄疫10 灭活苗10.29

中牧实业股份

有限公司兰州

生物药厂蓝耳病10 活疫苗10.02

中牧实业股份

有限公司成都

药械厂

猪瘟10 脾淋源10.13 广西丽原生物

股份有限公司

2 猪刘家辽30 口蹄疫 5 灭活苗10.28

中牧实业股份

有限公司兰州

生物药厂蓝耳病 5 活疫苗10.01

中牧实业股份

有限公司成都

药械厂

猪瘟 5 脾淋源10.12 广西丽原生物

股份有限公司

3 猪叶大焰48 口蹄疫 5 灭活苗10.28

中牧实业股份

有限公司兰州

生物药厂蓝耳病 5 活疫苗10.01

中牧实业股份

有限公司成都

药械厂

猪瘟 5 脾淋源10.12 广西丽原生物

股份有限公司口蹄疫

蓝耳病

猪瘟

口蹄疫

蓝耳病

猪瘟

①此表根据10户牲畜养殖户调查采集情况填写；②“牲畜种类”指所采集的猪牛羊等牲畜；

③“总共饲养数量”指本养殖户此类动物的总共饲养数量；④“总共免疫数量”指本养殖户此类动物的总共免疫数量，核查免疫档案（卡）后填写；⑤疫苗类型填写口蹄疫/高致病性猪蓝耳病/猪瘟疫苗类型（如O型口蹄疫、O型—亚Ⅰ双价苗、A型灭活苗、猪瘟弱毒疫苗、高致病性猪蓝耳病灭活疫苗、蓝耳病弱毒活疫苗、其他蓝耳病灭活苗等）；⑥可复印此表。⑦如一户一类牲畜采了不止一份血样，请将该类血样编号都写入同一编号格。