肌松药临床应用问题解答

《肌肉松弛药临床应用专家共识》

遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会这所提出的具有普遍性的问题集中解答。一关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗

1麻醉期间使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？

尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R 教授在专题报告中曾提到一项纳入86，9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明显指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。

2新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再阿托品？

用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力不利。拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm，可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。

3在无肌松药效应监测的情况下，术毕给予拮抗非去极化肌松药的最佳时机？

在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中效肌松药30min后或者长效肌松药50min后，患者开始自主呼吸时。同时需鉴别静脉麻醉药、吸入麻醉药及麻醉性镇痛药对自主呼吸恢复的影响。

4术毕拮抗非去极化肌松药后效果欠佳，继续给拮抗药的剂量和间隔时间？

术毕拮抗非去极化肌松药后效果欠佳，需分析具体原因。（1）患者如存在酸碱和电解质失衡、肾功能障碍、高龄或同时接受肌松药协同作用的药物，用新斯的明拮抗肌松残留作用的效果不理想；（2）在深肌松状态下给予拮抗药，难于有效拮抗深度神经肌肉传导的阻滞。（3）拮抗新斯的明用药剂量偏小可直接影响对非去极化肌松药肌松残留作用的拮抗效果。（4）新斯的明清除半衰期为47~60min，用其拮抗长时效非去极化肌松药潘库溴铵、哌库溴铵或杜什氯铵的肌松残留作用时，由于这三种肌松药的清除半衰期分别为100~132min、100~215min 和99min，明显比新斯的明清除半衰期长，不仅拮抗效果欠佳，还容易发生再箭毒化作用。因此需根据具体原因采取相应措施。如需继续给予新斯的明时，可在第一次给药后5min左右再次给予，但总剂量不能够超过5mg。因为新斯的明拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用的封顶剂量为5mg，新斯的明大于5mg还能够产生突触前作用，引起神经肌肉传导的阻滞作用。5心肌缺血达到何种程度禁忌使用新斯的明？

明确诊断为缺血性心脏病（冠心病）患者手术结束时不应该给予新斯的明和阿托品拮抗肌松残留作用，应该带管维持患者通气直至肌松药的阻滞作用完全消退。但此时需要注意给予适当镇静药和镇痛药，预防气管内导管刺激引起心率增快和血压升高对心肌的不利影响。

6何种心律失常属新斯的明的禁忌证？

新斯的明属于胆碱酯酶抑制药，因胆碱酯酶活性一过性抑制，产生拟胆碱作用，兴奋烟碱样胆碱能受体和毒蕈碱样胆碱能受体，可逆转非去极化肌松药引起的肌肉松弛。其兴奋毒蕈碱样受体还可以产生其他临床症状，包括唾液分泌增多、肠蠕动增加、心率减慢；过量时会出现胆碱能危象，大量出汗、大小便失禁、睫状肌痉挛、心律失常，甚至心跳停止；可产生中枢症状，表现言语不清、恐惧、惊厥和昏迷。剂量过大时可能会引起冠状动脉痉挛。因此，除严格掌握新斯的明使用剂量外，严重心动过缓，尤其是房室传导阻滞，不宜使用新斯的明。

7老年患者（70岁以上）用新斯的明拮抗非去极化肌松药时怎样用才更安全？

70岁以上老年患者用新斯的明拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用时，应首先评估患者心脏和肺部的情况，明确排除新斯的明的禁忌证后才考虑使用。关键是维持心率稳定，避免心动过速（因同时给予阿托品）或心动过缓（新斯的明与阿托品的配伍不妥）。

8新斯的明拮抗后有的患者发生躁动，为什么？如何处理？

在0.04~0.07mg/kg范围内缓慢（30~60s）静注新斯的明，不会引起神经肌肉去极化而导致肌肉震颤和抽搐，亦不会发生躁动。拮抗后患者发生躁动需分析具体的原因，全凭静脉麻醉维持期泵注丙泊酚和瑞芬太尼，同时给予非去极化肌松药，手术结束时停止泵注静脉麻醉药，患者镇静程度很快减浅，且镇痛效果亦很快减弱，当患者尚未完全清醒时拮抗非去极化肌松药肌松残留作用，患者在朦胧状态下因痛觉或其他不适（如膀胱过胀、低体温和气管内导管刺激等）的刺激可以发生躁动。手术结束时吸入麻醉药0.4MAC时已达到清醒浓度，同样会发生上述现象。拮抗非去极化肌松药肌松残留作用时保持一定深度的镇静和镇痛，注意对患者保温均可避免拮抗后患者发生躁动。

9拮抗非去极化肌松药效应时，为何婴幼儿禁忌使用阿托品？

阿托品是毒蕈碱样受体阻断药。用新斯的明拮抗非去极化肌松药残留作用时，同时用阿托品是为减少新斯的明的毒蕈碱样作用。婴幼儿对阿托品的毒性反应极其敏感，特别是痉挛性麻痹和脑损伤的小儿，反应更强。为避免给予阿托品后患者心率过快和由于闭汗使体热无法散发而发生高热，婴幼儿禁忌使用阿托品，可以使用格隆溴铵（胃长宁）替代。

10慢阻肺病人手术结束时残留肌松药效应如何拮抗？

慢性阻塞性肺疾病是一种呈进行性发展且具有不完全可逆气流受限为特征的肺部疾病，与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。病情严重时可引起肺原性心脏病，产生呼吸衰竭和心力衰竭等严重并发症。肺功能检查时吸入支气管舒张药后，FEV1/FVC<70%及 FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。控制疾病继续进展和缓解症状时常用的支气管舒张药为茶碱类、抗胆碱药和B2肾上腺素受体激动剂。COPD患者手术结束时可以用新斯的明拮抗非去极化肌松药残留肌松作用，但重度COPD患者或病情急性加重出现喘息的患者，应慎用或不用新斯的明拮抗残留肌松作用，将患者送入SICU，待肌松药阻滞作用完全消退后，再拔出气管内导管，停止辅助呼吸。

二麻醉诱导时肌松药的选择

1丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注麻醉诱导时非去极化肌松药插管剂量是否需要调整？如何调整？