2 二级医院评审应知应会核心条款医院功能与任务 2
二级综合医院评审标准-核心条款(33条)汇编
核心条款
第一章医院功能任务（6条）
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
四、应急管理
第二章医院服务三、急诊绿色通道管理急救中心
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全（6条）
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条）三、医疗技术管理
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
二十三、病历（案）管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进（1条）三、临床护理质量管理与改进
第六章医院管理（7条）一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
四、人力资源管理
八、后勤保障管理
八、后勤保障管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理。
二级医院评审应知应会核心条款医院功能与任务
• 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、 药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、 及时、有效的救治。
• 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 • 【B】符合“C”，并 • 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个科室的服务。 • 2.有培训与教育，措施落实到位。 • 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在的问题与缺陷有改进措施。 • 【A】符合“ B”，并 • 危重症患者来源与救治能力在本区域具有明显优势。
（★） • 【C】 • 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 • 2.急诊部门独立设置，承担本区域急、危重症的诊疗。 • 3.预防、保健、康复独立设置。 • 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位
数可占医院总床位的2%。 • 5.医学影像可提供24H急诊诊疗服务。 • 【B】符合“C”，并 • 1.重症医学床位占医院总床位的>3%。 • 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 • 3.医学影像(含CT、超声)可提供24H急诊诊疗服务。 • 【A】符合“B”，并 • 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 • 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉 人。
• 2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理方法（暂行）》，实行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投 诉人。（★）
• 【C】 • 1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度，设置意见箱、投诉电话等。 • 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有记录。 • 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培
《二级综合医院评审标准实施细则》33核心条款(修改)
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
四、应急管理
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
三、急诊绿色通道管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
三、临床护理质量管理与改进
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
八、后勤保障管理。
二级甲等综合医院评审核心条款带目录
目录二级综合医院评审核心条款（共计33条） ..........................................................................................第一章医院功能任务（3条）.............................................................................................................一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求四、应急管理 ...................................................................................第二章医院服务（3条）.....................................................................................................................三、急诊绿色通道管理.......................................................................六、保障患者合法权益.......................................................................七、投诉管理 ...................................................................................第三章患者安全（6条）.....................................................................................................................一、确立查对制度，识别患者身份.......................................................二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.....................四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求..............................六、临床“危急值”报告制度 .............................................................九、妥善处理医疗安全（不良）事件....................................................第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条） ...............................................................................三、医疗技术管理.............................................................................六、手术治疗管理与持续改进 .............................................................八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...........................十四、药事和药物使用管理与持续改进.................................................十六、病理管理与持续改进.................................................................十八、输血管理与持续改进.................................................................十九、医院感染管理与持续改进 ..........................................................二十三、病历（案）管理与持续改进....................................................第五章护理管理与质量持续改进（1条） .........................................................................................三、临床护理质量管理与改进 ............................................................. 第六章医院管理（7条）.....................................................................................................................一、依法执业 ...................................................................................二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制..............................四、人力资源管理.............................................................................八、后勤保障管理.............................................................................九、医学装备管理.............................................................................二级综合医院评审核心条款（共计33条）章节小节核心条款内容（★）合计第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难的诊疗工作。
二级综合医院评审核心条款33条
100%
>60%
>10%
第一章 医院功能任务（核心条款
第1条
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能， 可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.121
主要承担常见病、多 发病、部分疑难病的 诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技 术梯队与处置能力。
政府指令的受援的 二级医院，应将“达 标工作”任务作为 院长目标责任制与 医院年度工作计 戈9，有实施方案， 专人负责。（★）
【C】
1、受援的二级医院，应将 达标工作”任务作为院长目标责任制与医院 年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
4•医护人员对不良事件报告制度的知晓率 ＞95%
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告＞2件。
3•改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
第6条
3.9.2.1
有激励措施鼓励医务 人员参加“医疗安全 （不良）事件报告系 统”网上自愿报告活 动。（★）
【C】
1•有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人 员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告＞1件。
【B】符合“C”，并
1•有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，米取防 范措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
二级综合医院评审核心条款33条精编打印版
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
【A】符合“B〞，并
有医疗技术工程操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
第2条
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案或方案。〔★〕
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【B】符合“C〞，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“B〞，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
第5条
3.9.1.1
有主动报告医疗平安〔不良〕事件的制度与工作流程。〔★〕
【B】符合“C〞，并
有规章制度和或程序规各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份〞。
【A】符合“B〞，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进展督导、检查、总结、反响，有改进措施。
第2条
3.3.3.1
有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。〔★〕
【C】
3.职能部门对上述工作进展督导、检查、总结、反响，有改进措施。
【A】符合“B〞，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
第三章 患者平安〔核心条款6条〕
第1条
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。〔★〕
【C】
二级综合医院评审核心条款分工及支撑材料
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科
3.预防、保健、康复独立设置。
医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
心电图
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
医务科、急诊科、急救站及相关科室
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
急诊科、急救站及相关科室
【B】符合“C”，并
1、在C制度中体现；
2、培训记录；
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
医务科
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
医务科
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科
【A】符合“B”，并
Al、2 资料：每季召开投诉事件的讨论会的记录、投诉案件数量同比下降、患者满意度提升的PDCA案例。
【C】
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）
二级综合医院评审核心条款33条(编辑版)
二级综合医院评审察心条款第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院效劳837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改良2314132213第五章护理管理与质量连续改良531531第六章医院管理11601057合计6332158333标准条款的性质结果A B C D优秀良好合格不合格有连续改良，见效优异有看守有结果有体系且能有效履行仅有制度或规章，未履行PDCA PDC PD仅 P或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章根本标准核心条款工程种类C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章 医院功能任务〔核心条款 3 条〕第 1 条1.1.2 主要担当常有病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供给 24 小时急危重症诊疗效劳。
【C 】1.有担当本辖区常有病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设施、技术梯队与办理能力。
2.急诊部门独立设置，担当当地域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医主要担当常有病、多 院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
发病、局部疑难病的5.医学影像可供给 24小时急诊诊疗效劳。
诊疗工作。
可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【B 】吻合“ C 〞，并1.重症医学床位占医院总床位的＞ 3%。
〔★〕2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 30%。
3.医学影像〔含 CT 、超声〕可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【A 】吻合“ B 〞，并 1.重症医学科床位占医院总床位的 ≥ 5%。
2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 40%。
第 2 条【C 】1.依照灾害易损性解析的结果拟定各种专项方案， 明确对付不同样突发公共事件的标准操作程序。
二级医院评审应知应会第二章
• 每步不少于15秒。
• ④翻开水龙头，流水冲洗。
• ⑤关闭水龙头，擦干或待干。
• 5、标准特殊药物治理 • 〔1〕标准特殊药物治理 • ①放射性药品有防护装置。 • ②药房、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。 • ③一般病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高
• B护士：
• 〔1〕护士应准时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。
• 〔2〕对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任准时通知 医生进展更改。对可疑医嘱，必需查清确认前方可执行。
• 〔3〕医嘱处理遵循先临时后长期的原则。依据：“阅读核对——确认——生 成——执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。
• 〔5〕我院病人转接要点：
• ①转科前先请相关科室会诊同意，转运前确认医嘱，评估病情；转科 前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。
• ②交接病人首先要确认病人身份；接收科室医务人员在接收病人时作 好身份识别〔病人姓名和床位号、腕带标识〕和登记工作。
• ③做好病情、治疗、护理等交接；住院2天〔含2天〕以上转科者，转 出科须写主治医师查房记录；3天〔含3天〕，转出科须写副主任医师 查房记录。
• ④转运交接单〔本〕填写完整。
• 〔6〕对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志〔药物过敏需在腕 带与床头卡上注明，传染病需在床头悬挂隔离标识〕。
• 〔7〕在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者 身份的辨识工具。对语种不同或语言沟通障碍患者使用腕带作为辨识 工具。
二级综合医院评审核心条款33条(精编打印版)
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
第四章医疗质量安全管理与持续改进（核心条款13条）
第1条
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【B】符合“C”，并
33
标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
第一章医院功能任务（核心条款3条）
第1条
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
二级综合医院评审标准核心条款解读与落实
26
节
条
4.6.8科主任、护士长与具
备资质的人员组成质量与
安全管理小组，有适用质
六、手术治 疗管理与持
续改进
量与安全管理核心制度、 岗位职责、操作规范与质 量安全指标，加强围手术 期管理，保障患者安全，
建立“非计划再次手术”的
监测、原因分析、反馈、
改进和控制体系。
核心条款
4.6.8.3有“非 计划再次手术 ”的监测、原 因分析、反馈 、改进和控制 体系。
在全球范围内，关于外科 治疗的信息只在个别研究中实 现了标准化或进行了系统收集。 因此，世界各地大多数外科干 预并没有记录。
31
在发达国家中，影响医院患者的所有有 害事件（比如，交流不当、用错药，以及 技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务 有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使 用核对表之类的安全工具，这类事件至少 有一半是可以预防的。
39
节
条
核心条款
4.8.2有重症医学科工 作制度、岗位职责和技
4.8.2.1有重症医学科 工作制度、岗位职
八、重 术规范、操作规程。患 责、和技术规范、
症医学 者入科、出科符合指征 操作规程。重症监
管理与 。实行“危重程度评分 护患者入住、出科
持续改 进
”，定期评价收住患者 的适宜性及临床诊疗质 量，并能以此评价改进 措施的有效性。
全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。
20
部分核心条款讲解
第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）
节
条
核心条款
三、医疗 技术管理
4.3.5对实施手术、介 入、麻醉等高风险技 术操作的卫生技术人 员实行“分级管理”和“ 准入制”，定期进行技 术能力评价与“再授权 ”机制。
2023年二级甲等医院评审应知应会
第一章等级医院评审相关知识2第二章员工如何应对检查 6一、对员工的规定 6二、如何快速准备医院等级评审 6三、获取医院评审信息的渠道 6四、如何应对检查者提问 7五、如何应对模拟案例的检查 7六、如何应对评审专家的文献审查 8七、迎检准备中对全院人员的规定 9八、评审细则中要知晓率100%的条款 9九、了解检查方法 10十、其他医院应对检查的体会 10第三章员工重点记忆内容 12一、医院文化 12二、重要应急解决 14三、医院公开项目 17四、党务院务应知应会 17五、重要电话号码 19六、危急值报告项目及范围 19第四章护理应知应会 24一、医疗应知应会 24二、临床工作人员应知应会 55三、护理应知应会 59四、感染管理应知应会 80五、输血应知应会 91六、医保应知应会 92七、改善住院流程应知应会 93八、费用管理应知应会 95九、人事管理应知应会 96十、后勤应知应会 101第一章等级医院评审相关知识1. 医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准, 开展自我评价, 连续改善医院工作, 并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以拟定医院等级的过程。
2. 评审的目的是什么?通过医院评审, 促进构建“目的明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系, 对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
3. 新一轮医院评审标准：卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部2023年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实行细则》等。
4. 本周期评审的特点是:(1)评审的原则: 政府主导. 分级负责, 社会参与, 公平公正。
(2)评审的方针: 以评促建, 以评促改．评建并举, 注重内涵。
(3)评价的方式：书面评价．医疗信息记录评价．现场评价, 社会评价。
5. 评审的主题是：质量、安全、服务、管理、绩效。
6. 评审的方法有哪些?评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
【C】
在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。（★）（ 护理部负责）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份确认的制度、措施和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充足的应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演习局限性方面，及时修订预案，体现改善
放射科、B超室
【Ａ】符合“Ｂ”，并
同B
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
医务科、ICU
2.且符合重症评估原则的患者≥40%
医务科、ICU
四、应急管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.3.2（2）
【C】
编制各类应急预案。（★）（医务科负责）
1.根据灾害易损性分析的成果制定多种专项预案，明确应对不同突发公共事件的原则操作程序。
医务科、护理部
【A】符合“B”，并
整治措施用于持续改善的工作记录（PDCA）
持续改善有成效。
医务科
七、投诉管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。
2023年二级综合医院评审核心条款
二级综合医院评审关键条款第一章至第六章各章节条款分布
原则条款性质成果
第一章至第六章评审成果
第一章医院功能任务（关键条款3条）
第1条
第2条
第3条
第二章医院服务（关键条款3条）
第1条
第2条
第3条
第三章患者安全（关键条款6条）
第1条
第2条
第3条
第4条
第5条
第6条
第四章医疗质量安全管理和持续改善（关键条款13条）
第1条
第2条
第3条
第4条
第5条
第6条
第7条
第8条
第9条
第10条
第11条
第12条
第13条
第五章护理管理和质量持续改善（关键条款1条）
第六章医院管理（关键条款7条）
第1条
第2条
第3条
第4条
第5条
第6条
第7条。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患 者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
• 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、 高危妊娠
• 产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） • 【C】 • 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急
训和考试，有奖罚措施。
• 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 • 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 • 符合“C”，并 • 1、实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投
诉协调处置机制。
• 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 • 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总题医疗纠纷投诉事件的讨论会,各科科主任均应参加通报会。 • 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉 人。
• 2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理方法（暂行）》，实行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投 诉人。（★）
• 【C】 • 1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度，设置意见箱、投诉电话等。 • 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有记录。 • 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培
2 二级医院评审应知应会核心条款医院功能与任务 2
• 第三节 具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
• 评审要点：
• 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将 “达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
• 1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任与医院 年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
• 【C】
• 1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任与医院年度工作计划，有 具体的实施方案。
• 2.有专人负责对口支援工作，保证达标工作进行。
• 3.相关工作人员熟悉实施方案的相关内容。
• 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
• 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手 术抢救）、急性心肌梗死（仅ST段抬高心肌梗死）、急性脑卒中等急、危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步。其能力在本区域具有明显优势。
• 第2章 医院服务 • 第一节 急诊绿色通道管理 • 2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、农药中毒、急性心肌梗
措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
• 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 • 【B】符合“C”，并 • 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在
病历中体现。
• 2.职能部门对上诉工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 • 符合“B”，并持续改进有成效。
• 第三节 投诉管理 • 2.7.1贯彻落实《医院投诉管理方法（暂行）》，实行“首诉负责制”，设立
• 第二节 保障患者合法权益 • 2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权益。 • 2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗
风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知 义务。（★）
• 【C】 • 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 • 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗
• 符合“C”，并用当年案例证实在以下2个方面能力有提升：
• 1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众 生产生活的重大疾病能力有一定的提升。
• 2.开展24H连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日 常院前救治任务的能力有一定的提升。
• 【A】 符合“B”，并
性颅脑损伤、高危妊娠产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务 时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
• 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、 药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、 及时、有效的救治。
• 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 • 【B】符合“C”，并 • 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个科室的服务。 • 2.有培训与教育，措施落实到位。 • 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在的问题与缺陷有改进措施。 • 【A】符合“ B”，并 • 危重症患者来源与救治能力在本区域具有明显优势。