护理不良事件报告制度
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护理不良事件报告制度
2014-11-05
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一、护理不良事件的定义
是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在 计划中、未预计到或通常不希望发生的事件， 主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全 相关、非正常的意外事件等。
（要注意不良事件与不良反应的区别，不良反 应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断 或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有 害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正 常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超 量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等 情况所引起的反应。）
良后果者。 5）监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；各
种记录不准确、影响诊断治疗。 6）监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以上
者，局部坏死者。 7）术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚
未造成后果。
可整理pHale Waihona Puke Baidut
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五、护理不良事件上报制度
1．科室建立差错、事故登记本，由护士长 及时登记发生差错、事故的经过、原因、 后果及本人签字。护士长及时组织讨论与 总结。
者。 6）各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。
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8
护理差错评定标准：
2．严重差错标准： 1）执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病人增
加痛苦者。 2）护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 3）实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 4）抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不
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二、护理不良事件定性
1、护理事故（警讯事件）：一级、二级 、三级事故。
2、护理差错（）：一般护理差错、
严重护理差错。
3、护理不良行为（）
4、无责上报（）
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三、护理事故
定义： 凡在护理工作中，由于不负责 任，不遵守规章制度和技术操作规程，作 风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛 苦，造成残废或死亡等不良后果者。
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11.上报时间：建议早发现早报告，一般 不良事件报告时间为：
24～48 小时以内；严重不良事件或情况 紧急者应在 6小时内处理事件的同时先口 头上报相关部门，事后在 24～48 小时内 补填相对应的“不良事件报告表”。
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不良事件报告表种类 1、用药错误登记报表 2、跌倒登记报表 3、管路滑脱登记报表 4、压疮登记报表 5、护理缺陷登记表 说明：
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8．护士长应及时将科室处理结果上报护理 部，报表（《护理（安全）不良事件报告 表》）一式两份分别送护理部和留病区内 各一份，科内要将处理意见报送护理部， 由护理质量管理委员会做出处罚决定。
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9．护理部定期组织护士长分析差错、事故 发生的原因，并提出防范措施。
10.护士长要把防范差错事故的发生列入议 事日程当中，并教育护士严格执行各项操 作规范。
求，但尚未造成后果。 2）各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，
医学术语不当，但尚无不良影响。 3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任
何反应（一般性药物），无不良影响。 4）标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断
治疗。 5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以下
2．发生差错、事故后要积极采取抢救措施， 以减少或消除由于差错、事故造成的不良 后果。
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3．发生差错或事故的各种有关记录、检验 报告及造成事故的药品、器械等均应妥善 保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人 相关物品。
4．差错、事故发生后，按其性质与情节， 分别组织有关人员进行讨论，以提高认识， 吸取教训，改进工作，并确定性质，提出 处理意见。
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护理事故分类：
一级事故：由于护理人员的过失，直接造 成病人死亡者。
二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
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四、护理差错
定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗 心大意，不按规章制度办事或技术水平低 而发生差错，对病人产生直接或间接影响， 但未造成严重不良后果者，称为差错。
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不发生任何不良事件难以完全做到 但不发生严重不良事件完全可以做到
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发生不良事件后按照 不良事件上报制度进 行相关工作相信您一 定能做到
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当科室发生护理不良事件时，除填报不同类别的上报表 外，均需填写护理缺陷登记表。（一式两份，即科室一 份，护理部一份）
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12．免罚及奖励：
对于主动上报不良事件的科室或责任人， 根据给病人造成的后果，经护理质量管理 委员会讨论减轻或免于处罚。
（护士长绩效考核评价表评分1次/月，主动 上报护理不良事件的不予扣分；瞒报或不 按要求上报的，视情节轻重加倍扣分。 ）
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5．发生差错、事故的护士应及时报告病区护士长， 夜间报告总值班，如情节严重报告护理部主任。
6．发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性， 主动报告的原则，如不按规定报告，有意隐瞒， 事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处 理。
7．为了弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨 论时本人参加，允许个人发表意见。决定处理 意见时科主任及核心组成员参加，应进行思想 沟通，以达到教育的目的。
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护理差错分级：
1、一般护理差错：未对病人造成影响， 或对病人有轻度影响，但未造成后果。
2、严重护理差错：指护理人员的失职行 为或技术过失，给病人造成一定的痛苦， 延长治疗时间。
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护理差错评定标准：
1．一般差错标准： 1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要
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一、护理不良事件的定义
是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在 计划中、未预计到或通常不希望发生的事件， 主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全 相关、非正常的意外事件等。
（要注意不良事件与不良反应的区别，不良反 应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断 或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有 害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正 常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超 量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等 情况所引起的反应。）
良后果者。 5）监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；各
种记录不准确、影响诊断治疗。 6）监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以上
者，局部坏死者。 7）术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚
未造成后果。
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五、护理不良事件上报制度
1．科室建立差错、事故登记本，由护士长 及时登记发生差错、事故的经过、原因、 后果及本人签字。护士长及时组织讨论与 总结。
者。 6）各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。
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护理差错评定标准：
2．严重差错标准： 1）执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病人增
加痛苦者。 2）护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 3）实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 4）抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不
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二、护理不良事件定性
1、护理事故（警讯事件）：一级、二级 、三级事故。
2、护理差错（）：一般护理差错、
严重护理差错。
3、护理不良行为（）
4、无责上报（）
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三、护理事故
定义： 凡在护理工作中，由于不负责 任，不遵守规章制度和技术操作规程，作 风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛 苦，造成残废或死亡等不良后果者。
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11.上报时间：建议早发现早报告，一般 不良事件报告时间为：
24～48 小时以内；严重不良事件或情况 紧急者应在 6小时内处理事件的同时先口 头上报相关部门，事后在 24～48 小时内 补填相对应的“不良事件报告表”。
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不良事件报告表种类 1、用药错误登记报表 2、跌倒登记报表 3、管路滑脱登记报表 4、压疮登记报表 5、护理缺陷登记表 说明：
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8．护士长应及时将科室处理结果上报护理 部，报表（《护理（安全）不良事件报告 表》）一式两份分别送护理部和留病区内 各一份，科内要将处理意见报送护理部， 由护理质量管理委员会做出处罚决定。
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9．护理部定期组织护士长分析差错、事故 发生的原因，并提出防范措施。
10.护士长要把防范差错事故的发生列入议 事日程当中，并教育护士严格执行各项操 作规范。
求，但尚未造成后果。 2）各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，
医学术语不当，但尚无不良影响。 3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任
何反应（一般性药物），无不良影响。 4）标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断
治疗。 5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以下
2．发生差错、事故后要积极采取抢救措施， 以减少或消除由于差错、事故造成的不良 后果。
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3．发生差错或事故的各种有关记录、检验 报告及造成事故的药品、器械等均应妥善 保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人 相关物品。
4．差错、事故发生后，按其性质与情节， 分别组织有关人员进行讨论，以提高认识， 吸取教训，改进工作，并确定性质，提出 处理意见。
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护理事故分类：
一级事故：由于护理人员的过失，直接造 成病人死亡者。
二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
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四、护理差错
定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗 心大意，不按规章制度办事或技术水平低 而发生差错，对病人产生直接或间接影响， 但未造成严重不良后果者，称为差错。
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不发生任何不良事件难以完全做到 但不发生严重不良事件完全可以做到
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发生不良事件后按照 不良事件上报制度进 行相关工作相信您一 定能做到
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当科室发生护理不良事件时，除填报不同类别的上报表 外，均需填写护理缺陷登记表。（一式两份，即科室一 份，护理部一份）
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12．免罚及奖励：
对于主动上报不良事件的科室或责任人， 根据给病人造成的后果，经护理质量管理 委员会讨论减轻或免于处罚。
（护士长绩效考核评价表评分1次/月，主动 上报护理不良事件的不予扣分；瞒报或不 按要求上报的，视情节轻重加倍扣分。 ）
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5．发生差错、事故的护士应及时报告病区护士长， 夜间报告总值班，如情节严重报告护理部主任。
6．发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性， 主动报告的原则，如不按规定报告，有意隐瞒， 事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处 理。
7．为了弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨 论时本人参加，允许个人发表意见。决定处理 意见时科主任及核心组成员参加，应进行思想 沟通，以达到教育的目的。
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护理差错分级：
1、一般护理差错：未对病人造成影响， 或对病人有轻度影响，但未造成后果。
2、严重护理差错：指护理人员的失职行 为或技术过失，给病人造成一定的痛苦， 延长治疗时间。
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护理差错评定标准：
1．一般差错标准： 1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要