中国脑卒中急性期指南解读周立春PPT课件

缺血性卒中患者肌钙蛋白增高的机制
Scheitz JF, Байду номын сангаасt al. Stroke. 2015;46(4):1132-40
监测肌钙蛋白的意义
近50%的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限 肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结
局及死亡 肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症，尤其注意
筛查冠心病 卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除1型和2型心肌
➢ 结果显示：早期降压治疗组患者的收缩压和舒张压水平 显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。
➢ 结果启示：早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者 预后。
（二）急性期一般处理：血压调控
➢ 约70％的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ➢ 目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目
标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药 物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。 ➢ 国内研究显示，入院后约1.4％的患者收缩压≥220 mmHg，5.6％的患者舒张压≥120 mmHg。。
D级 无对照的系列病例分析或专家意见
推荐强度（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱） I级 基于A级证据或专家高度一致的共识
最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择
Ⅱ级 基于B级证据和专家共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择
Ⅲ级 基于C级证据和专家共识 弱推荐，确定性偏低，慎重选择
Ⅳ级 基于D级证据和专家共识 最弱推荐，最不确定，非常慎重选择
使用方法
主要看推荐强度，证据等级供参考
例： 不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑 卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/日 （Ⅰ级推荐，A级证据）
急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）
急性起病 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时） 症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时） 排除非血管性病因 脑CT或MRI排除脑出血
（一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复（新增） （六）早期开始二级预防（新增）
治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）
A级
多个随机对照试验的Meta分析或系统评价； 多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）
B级 至少1个较高质量的随机对照试验
C级
未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好 的队列研究，或病例对照研究
➢ 结果启示：早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者 预后。
（二）急性期一般处理：血压调控
1
准备溶栓者， 血压应控制在 收缩<180mmHg 舒张<100mmHg
2
3
缺血性脑卒中后24小时内
血压升高的患者应谨慎处
理。 应先处理紧张焦虑、 卒中后若病情稳
疼痛、恶心呕吐及颅内压 定，血压持续
增高等情况。血压持续升 高收缩压≥200mmHg或舒 张压≥110mmHg，或伴有 严重心功能那个不全、主 动脉夹层、高血压脑病， 可予谨慎降压治疗，并严
梗死
Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40
（二）急性期一般处理：血压调控
CATIS研究—急性期降压试验
➢ 探索急性缺血性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和 致残。
➢ 共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随 机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。
中国脑血管病疾病管理 - 指南的发布
中国脑血管病防治指南 2005
涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗 经历了全国各省市专业分会的推广
2010年，专门针对缺血性卒中的指南
中国脑血管病疾病管理 – 新指南的发布
2015年，针对缺血性卒中的新指南
指南内容提纲
前言 I 院前处理：尽量减少时间延误 Ⅱ 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 Ⅲ 卒中单元 Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）
（二）急性期一般处理：血压调控
CATIS研究—急性期降压试验
➢ 探索急性缺血性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和 致残。
➢ 共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随 机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。
➢ 结果显示：早期降压治疗组患者的收缩压和舒张压水平 显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。
（一）诊断流程
1
是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变
2
是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中
3
卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分判断
4
能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症
5
病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因
卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级 推荐；Door to drug(急诊就诊到开始溶栓） <=60分钟
➢ 结果显示：早期降压治疗组患者的收缩压和舒张压水平 显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。
➢ 结果启示：早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者 预后。
（二）急性期一般处理：血压调控
CATIS研究—急性期降压试验
➢ 探索急性缺血性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和 致残。
➢ 共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随 机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。
病因分型（TOAST）
大动脉粥 样硬化型
小动脉 闭塞型
心源性 栓塞型
其他明确 原因型
不明 原因型
TOAST分型目的：二级预防策略制定的基础
(二）一般处理：实验室检查和心电监测
➢ 全血计数，包括血小板计数 ➢ 凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）
和活化部分凝血活酶时间 ➢ 血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物 ➢ 血氧饱和度：维持94%以上（2010版92%） ➢ 心电图,有条件持续心电监护24h或以上 ➢ 体温：体温38度以上降温处理
≥140mmHg/90mm Hg,无禁忌症， 可于起病数天后 恢复使用发病前 服用的降压药物
密观察血压变化，必要时 或开 始启动降
可静脉使用短效药物（如 压治疗
拉贝洛尔、尼卡地平等），
避免血压急剧下降
4
卒中后低血压的患者 应积极寻找和处理原 因，必要时可采用扩 容升压措施
有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可 在卒中24小时后恢复原有降压药物（2010指南）