低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的预防及护理

低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的预防及护理作者：李小斌

来源：《中国实用医药》2008年第30期

【摘要】目的探讨使用双吻合器技术低位保肛手术的护理体会。方法回顾性调查了60例低位直肠癌患者实施该术后的护理特点，阐述用双吻合器的患者进行心理护理、充分的肠道准备、提高患者的营养状况、卧位及活动指导、吻合口瘘观察与护理、出院指导等内容。结果60例低位直肠癌保肛术后吻合口的愈合均一次成功。术后出现吻合口瘘2例，经过治疗和护理均痊愈出院。结论根据双吻合器技术的特点，实施有针对性的护理措施。

【关键词】

低位直肠癌；吻合口瘘；预防及护理

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其好发部位为腹膜返折以下的直肠，占全部直肠癌的

3/4。保肛手术是低位直肠癌经常采用的治疗方法之一。吻合口瘘是低位保肛手术后较常见的并发症，使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口瘘的发生率2．5%~6．6%，而手法吻合口瘘的发生率为5%~10%[1]。随着生活水平提高，结直肠癌的发病率也明显增高。近年来由于全直肠系膜切除术(TME)观念的引进并在临床上实施，双吻合器的应用，直肠癌根治性切除术的广泛开展，使得更低位的直肠癌患者肛门得以保留，但低位直肠癌手术后的吻合口瘘发生率也显著增加。达州市中心医院普外科自2005年起使用双吻合器为低位直肠癌患者进行保肛手术，效果满意。现将护理报告如下。

1 临床资料

选取2005年１月至2007年１月在本院实施双吻合器的患者60例。其中男35例，女25例，年龄25~73岁，平均(48．30±5．62)岁。出现症状时间１个月~1．5年，平均(5．6±4．9)个月。肿瘤位置距肛门4~8 cm，平均(5．2±0．9)cm。所有病例术前肠镜下活检病理确诊。大体形态分型：隆起型28例，溃疡型23例，浸润型9例。组织学类型：高分化腺癌24例，中分化腺癌中28例，低分化腺癌６例，黏液腺癌２例。临床分期：接Dukes病理分期Ａ期13例，Ｂ期35例，Ｃ期12例。术后发生吻合口瘘2例(3%)无死亡病例，60例均痊愈出院。

2 手术方法

本组患者均在全麻后使用双吻合器技术施行保肛手术，手术要点是充分游离直肠后，用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线，经腹切除癌肿，近端结肠置入环形吻合器砧板，再用环形吻

合器经已封闭的直肠断端戳孔，与近端结肠进行对端吻合。

此术式癌肿远端直肠应切除2 cm,吻合所需长度1 cm，因此对吻合器技术，一般来讲适用于肿瘤距肛缘4~6 cm以上或肛门直肠环以上2~3 cm以上的直肠癌，吻合口位于肛门直肠环以上。与单吻合器法相比，双吻合器技术避免了直肠远侧断端做荷包缝合的困难，使吻合口位置可以更靠近肛侧１~２ cm。由于完整保留了肛门括约肌，患者术后肛门功能良好，是目前最理想的保肛根治术。

3 护理

3．1 心理护理护理人员对患者实施心理护理：①解释直肠癌的病因和临床表现；②解释低位直肠癌用双吻合器技术保肛率高；③介绍手术成功的病例，请术后痊愈的患者现身说法，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；④寻求支持系统，尤其是患者亲友的情感支持和经

济支持。通过以上护理措施，60例患者焦虑、恐惧明显减轻，能积极配合手术。

3．2 肠道准备充分的肠道准备是确保手术成功的重要条件。本组60例术前３ d进流质少渣饮食，口服缓泻剂番泻叶，同时口服甲硝唑0．4 g，３次/d，以抑制肠道内细菌，并补充维生素K。术前1 d 16：00给予20%的甘露醇250 ml加5%的葡萄糖氯化纳750 ml于半小时内口服完。按医嘱，静脉补充电解质，术前晚22：00禁食水。若大便有渣或未清亮，须清洁灌肠。

3．3 提高患者的营养状况外科住院患者中的50%存在不同程度的营养不良[2]。通常表现为蛋白质和热量摄入均不足，而营养不良越严重，手术合并症及死亡率越高。低位直肠癌患者由于大便时困难，进食量不自觉减少，加上疾病的消耗，营养不良尤为严重。因此要积极改善患者的营养状况，术前鼓励患者进食高热量、高营养、无渣、流质饮食，术后根据患者的经济状况，一般术后肠外营养５ d。

3．4 卧位及活动指导患者可以取平卧位，侧卧位，低半卧位，避免坐位，以保证引流通畅，鼓励患者术后6 h开始床上活动，一般情况较好，7 d后拔除尿管及引流管后可下床活

动，早期下床活动以促进肠蠕动，防止肠粘连、肠梗阻的发生。

3．5 吻合口瘘观察及预防术后吻合口瘘多发生在7 d左右[3]，密切观察有无发热，腹痛及盆腔引流液的性状(有无粪样)，预防措施如下。(1)引流管的护理：术后有直肠引流管(粗硅胶管)，细硅胶管，骶前引流管，胃管，尿管，妥善固定各种引流管，保持其引流通畅，防止其折叠、扭曲、受压、堵塞，记录引流量及引流液的性质。①经细硅胶管滴入甲硝唑100 ml或生理盐水加庆大霉素，1次/12 h，20滴/min，3~5 d，本组18例静脉滴注5 d，15例静脉滴注6 d，25例静脉滴注7 d，例静脉滴注15 d拔出，1例静脉滴注20 d拔出;②直肠引流管(即粗的硅胶管)放置的目的是降低肠腔内压力，引流经细硅胶管滴入的甲硝唑液、肠液、大便，还可保持肛管周围皮肤清洁干燥;③术后放置骶前引流管的目的是彻底引流出盆腔内积血、积液，预防吻合口瘘[4]。所接负压引流袋不宜超过切口平面高度，如需抬高，应先夹闭引流管，并更换负压引流袋，以防引流液逆流入体内而引发感染，一般术后第1天引流量最多，为血性，多数在100~400 ml之间，以后逐渐减少，第3天大部分患者引流为淡血性或淡黄色且引

流量250 ml，如短期内出现引流液过多且为新鲜血液，提示可能有出血并及时通知医师处理，如颜色转为浑浊脓性，并含有粪便，则提示发生吻合口瘘。本组发生吻合口瘘2例，25例8 d 拔管，16例9 d拔管，17例10 d拔管，1例17 d拔管，1例21 d拔管;④胃管在肠蠕动恢复后，即可拔出，一般3~4 d;⑤留置尿管期间，保持尿管相流通畅，定时夹闭尿管，每天行尿道口护理次，一般7~10 d拔出尿管。(2)术后肠蠕动恢复后，即可给予进食流质饮食，如汤、米汤等，如无异常逐渐过度至半流质无渣饮食，术后1个月才可进普食。进食后应注意肛门排便情况，防止过干或过稀，正确饮食能有效的控制大便次数，预防吻合口瘘的发生。(3)术后7 d内避免取端坐位或长时间下蹲位，以免增加腹压和吻合口的张力，术后7~10 d禁止灌肠，防止吻合口水肿张力增加。

3．5 吻合口瘘的护理本组1例发生在术后5 d，1例发生在术后7 d，骶前引流出粪便样物，患者全身均无中毒症状，均采取保守治疗，使用抗生素控制感染、补液、间断输白蛋白或静脉营养，充分引流骶前漏出物。经细硅胶管滴入生理盐水加庆大霉素，行骶前冲洗，冲洗时需注意冲洗量及速度适宜，不能过多过快，并密切观察患者的情况，骶前置双管引流要注意进出量是否平衡，如进入多，引流出少或患者诉腹胀及其他不适，应立即停止冲洗，并报告主管医师，协助查找原因，经上述方法处理后，患者经1周治疗后症状明显缓解，无吻合口狭窄及肛周脓肿等其它并发症发生，吻合口瘘发生至出院10~15 d。

3．7 出院指导①活动：患者可做日常活动，术后1~3个月内禁止参加重体力劳动，负重应小于10 kg，避免增加腹压的动作[5]，如用力咳嗽，打喷嚏或用力大便等;②饮食：少量多餐，进营养丰富易消化食物，忌暴饮暴食及刺激性食物，戒烟酒;③肛门括约肌锻炼：先收缩后放松括约肌，每天做50次左右;④排便：养成良好的排便习惯，保持大便通畅，避免用力大

便，同时保持肛门清洁卫生;⑤定期来院复查，化疗，放疗或免疫治疗等。

4 小结

双吻合器技术的应用使更低位的直肠癌的保肛成为可能，但是这增加了吻合瘘的发生率[6]，正确的选择吻合口瘘的处理方法对患者的恢复至关重要，因此，在临床护理工作中要密切

观察病情，尤其要加强吻合口瘘的观察与护理。

参考文献

［1］张洪伟，王京华，王为忠，等.低位直肠癌保肛术吻合口瘘9例的原因及治疗.第四军医大学学报，2007，28(12)：1139-

［2］郭桂芳，姚兰.外科护理学.北京医科大学出版社，2000：2-

［3］张合成.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治及护理.护理研究，2004(18)：27-