市科技特派员申请表【模板】
云南省科技特派员认定申报表
从事科技服务时间为年
□带动型
服务及带动农户为户
申报情况
□新申报□已被认定过科技特派员
受援单位
所在州市
所在县
（村、合作社等）可添加栏
工工作基础
（按申报类型填报）
服服务方式及内容
（详细描述：包括提供科技需求、公益专业技术服务，与农民结成利益共同体、创办领办农民合作社、企业等，推进农村科技创新创业，培养本土科技人才。）
（单位盖章）：年月日
州（市）科技行政管理部门
同意协议内容，按有关规定做好服务管理。
（单位盖章）：年月日
备注
填报需知：
1.“受援贫困村”请与州（市）科技行政管理部门联系协商；
2.“贫困村联系人及电话”请州（市）科技行政管理部门帮助提供。
科技人员
本人自愿赴受援单位和上述贫困村，开展科技服务。按照本协议，在受援单位实现预期目标。
（签字）：年月日
派出单位
本单位同意选派XX同志赴XX单位和上述贫困村开展科技服务，并按照有关文件规定执行。
（单位盖章）：年月日
受援单位
本单位（服务企业、合作社或者贫困村盖章即可）同意接收XX同志开展科技服务，执行相关规定，提供相关保障。
附件1
云南省科技特派员认定申报表
姓名
：
工作单位
：
服务单位
：
科技行政管理部门
：
填报日期
：
云南省科学技术厅
二〇二〇年制
科科技特派员信息
姓名
出生年月
一寸照片
政治面貌
学历
工作单位
联系电话
电子
邮箱
职称/
职务
现从事专业
类型及符合的申报具体条件
毕节市科技特派员申请表
（市级科技特派员）
姓名.
性别
照片
职务/职称
学历学位
身份证号码
工作单位
电子邮箱
联系电话
单位：个人：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
专业特长
拟服务单位/区域
本人从事科技服务与创业情
况简历
工作单位审核意见
同意遛1同志作为（专职稳定型/兼职服务型）科技特派员
深入企业、园区和农村，开展技术创新和服务活动，并为其提供必要的支持和工作时间。
负责人（签字）：单位（公章）
—年_月_日
推荐单位意见
（县区科学技
术办公室或主管业务部门）
负责人（签字）：单位（公章）
—年—月—日
市科技特派员办公室审核意见
签章
一年_月一日
备注
曾受聘为市级第批科技特派员。
注：申请市级科技特派员需提供科技人员相关身份证明职称证明、学历证明等
科技特派员项目申请表
（盖 章） 年 月 日
注：每个项目一式三份，报省科技厅农社处。
表格说明（使用时删除）：
1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
××省科技特派员项目申请表
姓 名
年 龄
性 别
职称(职务)
联系电话
派出单位
派驻单位
项目名称
申请
项目理由
主要研究
内容和指标
经费来源
项目总投资(万元)
资助
(万元)
贷款
(万元)
自筹
(万元)
其它
(万元)
项目起止时间
创业
服务类型
承包型
技术
入股型
实体
创业型
技偿服务
县级科技管理部门意见
（盖 章） 年 月 日
洛阳市科技特派员服务团申请表
洛阳市科技特派员服务团申请表备注：团队其它成员基本情况须加附页提供；洛阳市科技特派员申请表洛阳市产业科技特派员服务团发展服务协议书（范本）服务单位（甲方）：受援县市（乙方）：年月日产业科技特派员服务团帮扶县发展服务协议书甲方：洛阳市产业科技特派员服务团乙方：县为了深入贯彻落实中央、省市关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，发挥科技在产业发展中的支撑引领作用，甲方自愿对口帮扶乙方，以有效解决乙方产业发展中的技术难题，促进产业扶贫开发。
经双方协商，签订服务协议如下：一、帮扶起止时间帮扶期限为2年，时间自年月日至年月日。
二、甲方帮扶目标（仅供参考，结合实际填写）（一）针对乙方产业，开展技术服务。
（二）针对乙方产业发展情况开展调研，提出产业发展建议，帮助乙方制定实施方案。
（三）针对乙方产业存在的共性关键技术问题，开展联合攻关。
（四）推广一批实用技术成果，，助推产业精准扶贫，促进农民增收和产业长远发展。
（五）协助乙方，帮助解决。
（六）指导和培训乙方科技特派员、科技管理人员和技术骨干，提升其综合服务能力。
三、服务内容（仅供参考，结合实际填写）（一）产业共性服务内容1. 在乙方开展产业调研，为政府产业发展规划提供建议。
2. 为乙方开展生产技术培训。
（二）产业链环节服务内容1. 生产环节：帮助引进和推广。
2. 加工环节：帮助乙方县域相关企业研发新产品。
3. 流通环节：协助乙方建立流通渠道，帮助乙方提高营销方法和手段。
四、甲方帮扶指标（仅供参考，结合实际填写）（一）编写县产业现状调研报告。
（二）针对产业技术需求，采取通讯、网络等多种形式提供科技服务，开展实地科技服务。
（三）攻克县产业发展中的技术难题。
（四）服务企业或专业合作社个。
（五）引进示范推广新品种、新技术个（项）以上。
（六）建立科技示范基地亩以上。
（七）开展技术培训人次以上。
五、乙方责任和义务（一）为甲方提供详实的县域产业发展情况及相关信息。
（二）提出需要解决的共性技术问题。
科技特派员个人申请1
科技特派员个人申请尊敬的局领导：本人龙林壁，1982年10月出生于晴隆县，苗族，2005年7月毕业于贵州大学生命科学学院生态学专业，大学本科，工程师，中共党员，2005年考入都匀市林业局工作，先后在沙寨林业站、墨冲林业站、沙包堡办事处林业站工作，由于本人的专业特长和对都匀毛尖的浓厚兴趣，2015年申请调到都匀市茶产业发展局工作至今。
从一个青葱少年至如今银发初现，在生态建设和茶产业发展这条路上已经走过了12载。
现将个人工作经历简述如下：2005年至2006年的冬天，都匀市实施退耕还林、还茶政策，为了提速保质完成任务，都匀市林业局抽调我到坝固参加完成2500亩退耕还茶土地丈量以及种植技术指导工作。
2007年都匀市林业局派我负责河阳400亩茶园基地建设，经过3个月的艰苦工作，顺利完成任务。
于2007年7月调入沙寨乡林业站站工作， 2008年贵州遭遇百年难遇的冰灾造成大量树木干枯，导致2009年森林火灾严重，我作为林业站负责人，带领当地百姓积极扑救多起森林大火，保护了国家森林资源，减少人民群众的经济损失。
一分耕耘，一分收获。
由于表现突出，2009年被沙寨乡党委批准火线加入中国共产党,2010年至2012年连续三年被沙寨乡党委评为优秀工作者。
连续6年被都匀市林业局评为先进工作者,2011年被都匀市人民政府评为“森林防火先进个人”。
追今忆昔，成绩只属于过去，展望未来，仍任重道远。
这些年在农村摸爬滚打，让我更加成熟，更加稳健。
因为基层是块试金石，正因为多年的基层磨练，让我在那片肥沃的土壤里吸取了丰富的营养，积累了很多宝贵经验，培养了我积极勤奋、笃行善思、正直善良的作风。
当前，我国正处在全面建成小康社会的决胜阶段，农村经济社会发展任务艰巨繁重。
为深入实施创新驱动发展战略，激发广大科技特派员创新创业热情，推进农村大众创业、万众创新，促进一二三产业融合发展，党中央、国务院高度重视科技特派员的选派工作，国办发〔2016〕32号文件的出台给愿意投身农村发展的科技干部更大的平台和发展空间，促使更多有志者深入农村基层一线开展科技创业和服务，与农民建立“风险共担、利益共享”的共同体，推动农村创新创业深入开展。
河南省科技特派员申请表
基本
情况
姓名
性别
年龄
照片
学历
专业
工作单位（具体到学院、系，所）
技术职务/行政职务
系电话
手机
意向
技术需求名称
需求单位
地址、联系人电话
现有
合作
基础
（指已经与需求单位开展的科技服务、创新创业情况，如没有，此栏填无）
自身
优势
（指申请人具备的技术专长、所承担过的主要科研项目、获得的主要荣誉，申请科技特派员团队的说明团队简况）
单位
意见
（公章）
年月日
备注：申请人为团队，申请表填团队负责人，团队其它成员基本情况可加附页；
市科技特派员服务团申请表【模板】
XX市科技特派员服务团申请表备注：团队其它成员基本情况须加附页提供；XX市科技特派员申请表XX市产业科技特派员服务团发展服务协议书（范本）服务单位（甲方）：受援县市（乙方）：年月日产业科技特派员服务团帮扶县发展服务协议书甲方：XX市产业科技特派员服务团乙方：县为了深入贯彻落实中央、省市关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，发挥科技在产业发展中的支撑引领作用，甲方自愿对口帮扶乙方，以有效解决乙方产业发展中的技术难题，促进产业扶贫开发。
经双方协商，签订服务协议如下：一、帮扶起止时间帮扶期限为2年，时间自年月日至年月日。
二、甲方帮扶目标（仅供参考，结合实际填写）（一）针对乙方产业，开展技术服务。
（二）针对乙方产业发展情况开展调研，提出产业发展建议，帮助乙方制定实施方案。
（三）针对乙方产业存在的共性关键技术问题，开展联合攻关。
（四）推广一批实用技术成果，，助推产业精准扶贫，促进农民增收和产业长远发展。
（五）协助乙方，帮助解决。
（六）指导和培训乙方科技特派员、科技管理人员和技术骨干，提升其综合服务能力。
三、服务内容（仅供参考，结合实际填写）（一）产业共性服务内容1. 在乙方开展产业调研，为政府产业发展规划提供建议。
2. 为乙方开展生产技术培训。
（二）产业链环节服务内容1. 生产环节：帮助引进和推广。
2. 加工环节：帮助乙方县域相关企业研发新产品。
3. 流通环节：协助乙方建立流通渠道，帮助乙方提高营销方法和手段。
四、甲方帮扶指标（仅供参考，结合实际填写）（一）编写县产业现状调研报告。
（二）针对产业技术需求，采取通讯、网络等多种形式提供科技服务，开展实地科技服务。
（三）攻克县产业发展中的技术难题。
（四）服务企业或专业合作社个。
（五）引进示范推广新品种、新技术个（项）以上。
（六）建立科技示范基地亩以上。
（七）开展技术培训人次以上。
五、乙方责任和义务（一）为甲方提供详实的县域产业发展情况及相关信息。
（二）提出需要解决的共性技术问题。
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XX市科技特派员申请表
基本情况
姓名
性别
出生年月
个人照片（用电子照片）
政治面貌
学历
职务/职称
毕业院校
专业领域
电子邮箱
手机
工作单位
单位负责人
单位地址
单位联系电话
工作业绩
近三年选认情况
XX市级
XX市级
福建省级
其他
2017年
是□否□
是□否□
是□否□
2018年
是□否□
是□否□
是□否□
2019年
是□否□
是□否□
是□否□
技术专长和主要绩效
（可另附纸）
服务对象
1
单位名称
法定代表人
单位地址
单位性质
集体□ 联营□ 三资□ 私营□ 个体□ 其他□
村委会□ 乡村振兴试点村□ 产业薄弱村□
联系人
联系电话
邮箱
服务内容
覆盖范围
如：XX乡镇XX村
2
单位名称
法定代表人
单位地址
单位性质
集体□ 联营□ 三资□ 私营□ 个体□ 其他□
村委会□ 乡村振兴试点村□ 产业薄弱村□
联系人
联系电话
邮箱
服务内容
覆盖范围
如址
单位性质
集体□ 联营□ 三资□ 私营□ 个体□ 其他□
村委会□ 乡村振兴试点村□ 产业薄弱村□
联系人
联系电话
邮箱
服务内容
覆盖范围
如：XX乡镇XX村
申请人意见
签字：
年 月 日
申请人
所在单位
意见
（公章）
年 月 日
科技特派员主管部门意见
（公章）
年 月 日
备注
附件2：
XX市科技特派员推荐汇总表
推荐单位：（公章）
序号
姓名
性别
出生年月
政治面貌
学历
专业领域
工作单位
职称/职务
手机
服务对象
备注
服务单位
联系人姓名及手机
填写说明:1、出生年月：如1981.03 ；2、工作单位（服务单位）：填写全称。