关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见

关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见
作者：文章来源：医疗生育科浏览次数：1006 发布时间：2015-06-23
潍人社发【2010】30号各县市区人力资源和社会保障局，市属各开发区劳动人事局，市直各参保单位：《
潍坊市城镇职工医疗保险实施办法》( 以下简称《实施办法》)已经潍坊市人民政府发布，现就有关具体问题提出如下处理意见，请一并执行。

一、《实施办法》第三条规定的退职人员，包括按国务院国发[1978]104号文规定办理的退职人员，以及按原政务院《劳动保险条例》第十三条丙款规定、原省革委鲁革发[1972]143号文以及省委组织部鲁组[1986]4号文件规定按月领取生活费（救济费）的退职人员。

二、新成立单位或单位新增职工，应在单位成立或职工新增30日内到社会保险经办机构办理缴费申报手续，按职工起薪当月工资总额确定当年缴费基数，缴纳基本医疗保险费。

三、统筹地区内流动的职工，流动前已参加基本医疗保险且缴费未间断的，医保保险关系自然接续。

流动前已参保但中断缴费的，自中断缴费之月起，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按规定比例一次性全部补齐基本医疗保险费后，按规定享受基本医疗保险待遇。

流动前所在单位未参加基本医疗保险的，流动后应一次性补缴自2002年1月（或应参保缴费之月）至参保当月的基本医疗保险费。

流动职工于2002年1月后参加工作的，按本人实际参加工作时间补缴。

四、从统筹地区外调入的职工，应提供在调出地参加基本医疗保险的证明材料,其视同基本医疗保险缴费年限，按照《实施办法》的有关规定执行。

职工在调出地未参保以及不能出具参保证明材料的，应在调入地办理增员手续的当月，按有关规定一次性补缴自2002年1月（或应参保缴费之月）起至当月的基本医疗保险费，之前的符合国家规定的连续工龄或基本养老保险缴费年限视同其基本医疗保险缴费年限。

五、参保职工按规定单独补缴以前年度基本医疗保险费的，应以补缴时上年度全市在岗职工平均工资为基数，按规定的比例补缴。

如果同时补缴基本养老保险费的，应以补缴年度当年执行的省(市)职工平均工资为基数，按规定的比例补缴。

六、医疗保险缴费基数以及参保人员个人帐户划入基数，每年4月1日调整。

七、参保职工从办理退休手续的次月起，不再缴纳基本医疗保险费。

八、职工医疗保险涉及的“年度”，指的是自每年4月1日起至次年3月31日止的医疗年度。

九、基本医疗保险统筹基金最高支付限额，系指参保人员年度内所发生的，应由统筹基金支付的住院医疗费用与特殊慢性病门诊医疗费用之和。

年度内，新增或中断缴费的参保人员缴费时间不足12个月的，统筹基金最高支付限额按实际缴费时间折算，即：最高支付限额×实际缴费月数／12。

超过基本医疗保险统筹基金实际最高支付限额后的医疗费用，由大额医疗救助金按规定支付。

十、参保人员跨年度住院的，应先结清3月31日前发生的医疗费用，其4月1日后发生的医疗费用按新年度计算，并直接进入统筹支付。

出院当年再次住院的，按首次住院计算起付标准。

十一、个体经济组织从业人员、自由职业者、灵活就业人员等档案托管人员，应以其社会保险缴费基数的5%缴纳基本医疗保险费，由档案托管机构代收代缴，全部划入统筹基金，享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

补缴以前年度的基本医疗保险费时，应按现行缴费比例进行补缴。

托管期间办理退休手续且达到基本医疗保险最低缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构不为其划记个人帐户，享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

十二、按照《工伤保险条例》规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，由用人单位和职工以伤残津贴为基数（低于全市上年度在岗职工月均工
资总额60%的，按在岗职工月平工资总额的60%为基数），按规定比例缴纳基本医疗保险费，享受在职职工的基本医疗保险待遇。

已按照潍劳社发[2001]67号第十九条的规定参加基本医疗保险的工伤伤残职工，仍按原规定执行。

十三、单位按潍政发[2003]8号文件规定为建国前老工人（按劳人险【1983】3号文件规定退休）单独缴纳医疗保险统筹费确有困难的，经人力资源和社会保障部门认定并经老工人本人同意后，可随原所在单位参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险，按照退休人员享受医疗保险待遇。

十四、退休人员的大额医疗保险费，经单位申请，人力资源和社会保障部门批准后，由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月，从退休人员养老金帐户中一次性扣缴。

十五、《实施办法》第十七条第三款规定的单位撤销、关闭、改制的缴费基数，为便于计算，应按当地上年度在岗职工平均工资的20%为基数，为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。

十六、参保人员住院期间办理退休手续的，按退休人员身份享受医疗保险待遇。

十七、门诊紧急抢救死亡的，发生的门诊费用可作为一次住院医疗费用处理。

十八、参保人员在定点医院住院或特殊慢性病门诊治疗时，应主动向医院出示本人身份证、医保卡等证件，医院审核人、证、卡相符的，应通过计算机网络与社会保险经办机构办理医疗费用联网结算手续（单位欠费时，也应按规定联网结算）。

因个人原因导致未能联网结算的，发生的医疗费用由个人承担；因医院方面的原因导致未能联网结算的，由医院负责为参保人员按照我市医疗保险的规定报销医疗费用。

非疾病原因造成外伤住院的，经医院医保办审核批准，按照医疗保险的规定予以处理。

十九、实行基本医疗保险特殊慢性病（病种见附件一）门诊就医审批制度。

对申报Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）的，患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件或者两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件等材料，由用人单位统一组织申报，参保地社会保险经办机构于每年5月、11月定期组织体检；对其它病种，患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件等材料，用人单位可随时申报，参保地社会保险经办机构组织认定。

对符合条件的，发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）。

患者可选择1家慢性病定点医院和1家慢性病定点社区卫生服务机构就医，一个医疗年度内不得变更。

对已取得《门诊医疗证》的，社会保险经办机构定期组织复核，不符合条件的或在连续12个月内未因该病种发生门诊医疗费用的，取消慢性病待遇享受资格。

病情复发如果需要治疗的，重新申报。

参保人员持《门诊医疗证》进行门诊就医的，在定点单位一次购药量不得超过30天。

二十、参保人员患规定的特殊慢性病种，年度内发生的门诊医疗费用作为一次住院费用承担起付标准。

其中，在不同级别的定点单位发生门诊医疗费用的，按照就高原则承担起付标准。

起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、恶性肿瘤患者的放、化疗、真性红细胞增多症、心脏瓣膜置换抗凝治疗、艾滋病、骨髓异常增生综合症、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、运动性神经元病、脑垂体瘤、嗜铬细胞瘤和精神病患者个人自负10 %；Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）患者个人自付30%；其它病种个人自负20 %，然后由统筹基金支付。

参加公务员医疗补助的，公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的30%。

一个医疗年度，统筹基金支付的门诊医疗费用最高限额：Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）3000元；脑出血、脑梗塞恢复期、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘和精神病4200元；慢性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎7200元。

二十一、参保人员出差、探亲期间因急诊住院或在备案的本人异地定点医院住院，应分别在
入、出院2个工作日内向参保地社会保险经办机构备案。

非急诊或未备案的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。

二十二、参保人员外地就医或因急诊在非定点医疗机构就医需要报销医疗费用的，应提供有效的医疗机构医疗费用专用收据原件、医院加盖公章的住院病历复印件、医疗费用明细清单等材料。

如果本人不能按要求提供医疗费用明细清单，个人先自负20%。

对于在定点医疗机构的分支机构（门诊或分院等）发生的医疗费用不纳入统筹基金支付。

符合规定需要报销医疗费用的，应执行我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施等管理规定。

参保人员因各种原因需要报销医疗费用的，应在每月的10日前由单位集中向参保地社会保险经办机构申报所需材料，材料齐全的，在收到材料后的10个工作日内处理完毕。

二十三、参保人员在定点医院之间转院治疗的，由转出医院主治医师填写《潍坊市基本医疗保险市内转院审批表》，科主任签署意见，医院医保办审核，报参保地社会保险经办机构审批。

二十四、限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症或经本地最高级别医院专家会诊仍未确诊的疑难病症，应当由就诊的当地最高级别医院主治医师以上医生填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》，附专家会诊意见，医院医保办审核，经主管院长审查签字，报参保地社会保险经办机构审批。

病情危急的，可由就诊医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起两个工作日内补办审批手续。

向市外转院时间最长为两个月，超过两个月的，应到参保地社会保险经办机构办理延期手续。

在外地医院确诊后，原转诊医院可以治疗的，应转回原医院治疗，恢复期应在本地定点医疗机构治疗。

凡经批准不间断转院治疗的医疗费用可视为一次性住院费用，统筹基金的起付标准以首诊医院的起付标准计算。

未经就诊医院及社会保险经办机构审批同意而自行转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

二十五、各定点医院应严格执行我市转诊转院的有关规定。

对超过当年度住院总人次2%的转院人次，由转出医院承担应由统筹基金支付费用的10%；超过当年度住院总人次3%的转院人次，发生的由统筹基金支付的医疗费用全部由转出医院承担。

二十六、参保人员申请异地定点医院，应由所在单位于每年3月上旬报参保地社会保险经办机构集中办理。

在职职工应提供个人书面申请、身份证复印件、在外地工作证明文件原件及复印件等材料，退休人员应提供个人书面申请、身份证复印件、居住地公安机关出具的户籍证明或临时居住证明（期限为一年以上）等材料。

二十七、参加公务员医疗补助单位符合生育条件的女职工生育医疗费实行定额结算。

定额标准：剖宫产为3500元，非剖宫产为2000元；流产定额标准：怀孕70天以内流产为300元，71天至120天流产为500元，121天以上流产为800元。

低于定额标准的，按实际发生额进行结算。

单位应在女职工预产期上月持“生育证”、本人身份证和医保卡到参保地社会保险经办机构申领《机关事业单位女职工生育定额结算通知书》，生育女职工应持《通知书》、本人身份证和医保卡到定点医院生育。

因特殊情况不能及时办理《通知书》的，应在入院生育三日内补办。

定额内的费用由医院垫付，超过定额的费用女职工与医院结算。

二十八、参加公务员医疗补助的女职工因特殊情况在非定点医院生育的，应由所在单位及职工本人说明情况，经同意后可持“生育证”及医院生育证明、住院病历、医疗费收据原件等材料，报销生育定额医疗费的70%；低于生育定额医疗费70%的，按实际发生额结算。

二十九、女职工生育合并症发生的住院医疗费用，以及参加公务员医疗补助的单位女职工生育并发症（病种见附件二）发生的住院医疗费用，纳入医疗保险支付范围，应联网结算。

未参加公务员补助或在医疗保险免责期内，女职工生育并发症发生的住院医疗费用，不属于医疗保险支付范围。

参加企业生育保险的女职工生育并发症发生的医疗费用，按企业生育保险规定执行。

三十、单位、职工参加医疗保险后，应当按规定及时足额连续缴纳医疗保险费。

未按规定时间足额缴费的，视为欠费，欠费期间停止享受医疗保险待遇。

重新缴费时，应一次性补齐欠
缴的医疗保险费，补缴期间计算为缴费年限。

欠费在3个月以内的，补缴时按规定收取滞纳金，补缴期内按规定享受基本医疗保险待遇；欠费在3个月以上的，无论是一次性或分次补缴时均免收滞纳金，补缴期内，只按规定计算缴费年限并补划参保人员医疗保险个人帐户，不享受统筹基金支付医疗费用的待遇。

不按规定补缴医疗保险费的，重新缴费时，视为首次参保，实行6个月的免责期。

因单位欠费或不及时参保缴费导致参保人员无法报销医疗费的，由单位负责为参保人员按医疗保险规定的标准报销相关费用。

三十一、个体经济组织从业人员、自由职业者、灵活就业人员等档案托管人员，应当按规定及时足额连续缴纳医疗保险费。

未按规定时间足额缴费的，视为欠费。

欠费在6个月以上的，重新缴费时，不管是否补缴欠费，均实行6个月的免责期。

三十二、分配到单位工作的复退、转业军人应按有关规定及时参加基本医疗保险，军龄视同基本医疗保险缴费年限。

等待分配工作时间在1年之内的，等待分配期间视同基本医疗保险缴费年限，无6个月的免责期；等待分配工作时间在1年以上的，等待分配期间不视同基本医疗保险缴费年限，参加基本医疗保险后设立6个月的免责期。

三十三、参保人员领取失业救济金期间参加基本医疗保险的，参照灵活就业人员缴纳基本医疗保险费，享受统筹基金支付的医疗保险待遇；不参加基本医疗保险的，不计算缴费年限，不享受基本医疗保险待遇，其医疗费用按失业保险有关规定执行。

[g1] 领取失业救济金期满后一个月内参保缴费的，不设立6个月的免责期；超过一个月参保缴费的，视同首次参保，实行6个月的免责期。

三十四、参保人员死亡的，单位应及时为其办理销户手续。

因故意瞒报等原因造成医疗保险基金流失的，冻结参保人员个人帐户，扣回损失的部分；个人帐户资金不足的，家属应在规定的时间内返还；因单位监督不力或工作人员失误等原因未及时办理销户手续的，单位应承担损失基金的本息，并对单位通报批评。

三十五、城区已参保单位的退休人员基本医疗保险待遇与单位缴费脱钩，各县市可根据当地实际情况，于2010年底前实行退休人员基本医疗保险待遇与单位缴费脱钩。

三十六、本办法自2010年4月1日起施行。