关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见

关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见

作者：文章来源：医疗生育科浏览次数：1006 发布时间：2015-06-23

潍人社发【2010】30号各县市区人力资源和社会保障局，市属各开发区劳动人事局，市直各参保单位：《

潍坊市城镇职工医疗保险实施办法》( 以下简称《实施办法》)已经潍坊市人民政府发布，现就有关具体问题提出如下处理意见，请一并执行。

一、《实施办法》第三条规定的退职人员，包括按国务院国发[1978]104号文规定办理的退职人员，以及按原政务院《劳动保险条例》第十三条丙款规定、原省革委鲁革发[1972]143号文以及省委组织部鲁组[1986]4号文件规定按月领取生活费（救济费）的退职人员。

二、新成立单位或单位新增职工，应在单位成立或职工新增30日内到社会保险经办机构办理缴费申报手续，按职工起薪当月工资总额确定当年缴费基数，缴纳基本医疗保险费。三、统筹地区内流动的职工，流动前已参加基本医疗保险且缴费未间断的，医保保险关系自然接续。流动前已参保但中断缴费的，自中断缴费之月起，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按规定比例一次性全部补齐基本医疗保险费后，按规定享受基本医疗保险待遇。流动前所在单位未参加基本医疗保险的，流动后应一次性补缴自2002年1月（或应参保缴费之月）至参保当月的基本医疗保险费。流动职工于2002年1月后参加工作的，按本人实际参加工作时间补缴。

四、从统筹地区外调入的职工，应提供在调出地参加基本医疗保险的证明材料,其视同基本医疗保险缴费年限，按照《实施办法》的有关规定执行。职工在调出地未参保以及不能出具参保证明材料的，应在调入地办理增员手续的当月，按有关规定一次性补缴自2002年1月（或应参保缴费之月）起至当月的基本医疗保险费，之前的符合国家规定的连续工龄或基本养老保险缴费年限视同其基本医疗保险缴费年限。

五、参保职工按规定单独补缴以前年度基本医疗保险费的，应以补缴时上年度全市在岗职工平均工资为基数，按规定的比例补缴。如果同时补缴基本养老保险费的，应以补缴年度当年执行的省(市)职工平均工资为基数，按规定的比例补缴。

六、医疗保险缴费基数以及参保人员个人帐户划入基数，每年4月1日调整。

七、参保职工从办理退休手续的次月起，不再缴纳基本医疗保险费。

八、职工医疗保险涉及的“年度”，指的是自每年4月1日起至次年3月31日止的医疗年度。

九、基本医疗保险统筹基金最高支付限额，系指参保人员年度内所发生的，应由统筹基金支付的住院医疗费用与特殊慢性病门诊医疗费用之和。年度内，新增或中断缴费的参保人员缴费时间不足12个月的，统筹基金最高支付限额按实际缴费时间折算，即：最高支付限额×实际缴费月数／12。超过基本医疗保险统筹基金实际最高支付限额后的医疗费用，由大额医疗救助金按规定支付。十、参保人员跨年度住院的，应先结清3月31日前发生的医疗费用，其4月1日后发生的医疗费用按新年度计算，并直接进入统筹支付。出院当年再次住院的，按首次住院计算起付标准。

十一、个体经济组织从业人员、自由职业者、灵活就业人员等档案托管人员，应以其社会保险缴费基数的5%缴纳基本医疗保险费，由档案托管机构代收代缴，全部划入统筹基金，享受统筹基金支付的医疗保险待遇。补缴以前年度的基本医疗保险费时，应按现行缴费比例进行补缴。托管期间办理退休手续且达到基本医疗保险最低缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构不为其划记个人帐户，享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

十二、按照《工伤保险条例》规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，由用人单位和职工以伤残津贴为基数（低于全市上年度在岗职工月均工

资总额60%的，按在岗职工月平工资总额的60%为基数），按规定比例缴纳基本医疗保险费，享受在职职工的基本医疗保险待遇。已按照潍劳社发[2001]67号第十九条的规定参加基本医疗保险的工伤伤残职工，仍按原规定执行。

十三、单位按潍政发[2003]8号文件规定为建国前老工人（按劳人险【1983】3号文件规定退休）单独缴纳医疗保险统筹费确有困难的，经人力资源和社会保障部门认定并经老工人本人同意后，可随原所在单位参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险，按照退休人员享受医疗保险待遇。

十四、退休人员的大额医疗保险费，经单位申请，人力资源和社会保障部门批准后，由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月，从退休人员养老金帐户中一次性扣缴。

十五、《实施办法》第十七条第三款规定的单位撤销、关闭、改制的缴费基数，为便于计算，应按当地上年度在岗职工平均工资的20%为基数，为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。

十六、参保人员住院期间办理退休手续的，按退休人员身份享受医疗保险待遇。十七、门诊紧急抢救死亡的，发生的门诊费用可作为一次住院医疗费用处理。

十八、参保人员在定点医院住院或特殊慢性病门诊治疗时，应主动向医院出示本人身份证、医保卡等证件，医院审核人、证、卡相符的，应通过计算机网络与社会保险经办机构办理医疗费用联网结算手续（单位欠费时，也应按规定联网结算）。因个人原因导致未能联网结算的，发生的医疗费用由个人承担；因医院方面的原因导致未能联网结算的，由医院负责为参保人员按照我市医疗保险的规定报销医疗费用。非疾病原因造成外伤住院的，经医院医保办审核批准，按照医疗保险的规定予以处理。

十九、实行基本医疗保险特殊慢性病（病种见附件一）门诊就医审批制度。对申报Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）的，患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件或者两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件等材料，由用人单位统一组织申报，参保地社会保险经办机构于每年5月、11月定期组织体检；对其它病种，患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件等材料，用人单位可随时申报，参保地社会保险经办机构组织认定。对符合条件的，发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）。患者可选择1家慢性病定点医院和1家慢性病定点社区卫生服务机构就医，一个医疗年度内不得变更。对已取得《门诊医疗证》的，社会保险经办机构定期组织复核，不符合条件的或在连续12个月内未因该病种发生门诊医疗费用的，取消慢性病待遇享受资格。病情复发如果需要治疗的，重新申报。参保人员持《门诊医疗证》进行门诊就医的，在定点单位一次购药量不得超过30天。

二十、参保人员患规定的特殊慢性病种，年度内发生的门诊医疗费用作为一次住院费用承担起付标准。其中，在不同级别的定点单位发生门诊医疗费用的，按照就高原则承担起付标准。起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、恶性肿瘤患者的放、化疗、真性红细胞增多症、心脏瓣膜置换抗凝治疗、艾滋病、骨髓异常增生综合症、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、运动性神经元病、脑垂体瘤、嗜铬细胞瘤和精神病患者个人自负10 %；Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）患者个人自付30%；其它病种个人自负20 %，然后由统筹基金支付。参加公务员医疗补助的，公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的30%。一个医疗年度，统筹基金支付的门诊医疗费用最高限额：Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）3000元；脑出血、脑梗塞恢复期、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘和精神病4200元；慢性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎7200元。

二十一、参保人员出差、探亲期间因急诊住院或在备案的本人异地定点医院住院，应分别在